北京：举报欺诈骗取医保最高可奖励10万元

　　北京市医保局明确五类涉及欺诈骗取医疗保障基金的行为；接到举报后15个工作日做出回复

　　医保基金是参保人员的救命钱，欺诈骗保行为严重损害群众利益。对于举报欺诈骗取医保基金行为的，一经查实将根据查实金额的一定比例，对举报人予以奖励，每起案件最高不超过10万元。

　　北京市医保局相关负责人表示，发现身边有欺诈骗保行为，市民可通过拨打举报电话或采取登录网站、信函等渠道进行举报。

　　昨日，北京市医保局、市财政局印发《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，鼓励社会各界对欺诈骗取医保基金的行为进行举报，以查实金额为基础，按照造成损失的主体分为单位和个人，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件最高不超过10万元。

　　其中，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位造成医保基金损失的举报，查实金额50万元以下（含50万元），按照查实金额2%给予奖励；查实金额50万元以上的，按照查实金额4%给予奖励。

　　对参保个人造成医保基金损失的举报，按照查实金额10%给予奖励。其中，查实金额1万元以上的，在举报奖励金额基础上再加500元。

　　举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予500元奖励。

　　多名举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

　　关注

　　涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：诱导、骗取参保人员就医；无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务；伪造医疗文书或票据；串换药品、诊疗项目、耗材等骗保行为。

　　涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；串换药品、耗材、物品等；伪造、涂改处方，虚开发票、提供虚假发票；为非定点零售药店等机构提供票据或刷卡记账服务；转卖已报销的药品等骗保行为。

　　涉及参保单位的欺诈骗保行为包括：虚构、隐瞒事实，逃避医疗保障缴费义务或冒领、骗取医疗保障待遇；参保单位的其他骗保行为。

　　涉及参保人员的欺诈骗保行为包括：伪造、变造、涂改医疗文书或票据；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药，串换药品、诊疗项目；用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目；将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医；倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等；虚假就医、挂床住院等骗保行为。

　　涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；违反规定支付医疗保障费用等骗保行为。

　　举报方式

　　发现身边有欺诈骗保行为，市民可通过拨打举报电话或采取登录网站、信函等渠道进行举报。举报电话：89152512

　　查办时限

　　各级医疗保障部门应当在接到举报后15个工作日做出是否符合受理范围的决定。对不属于受理范围的实名举报事项，应自接到举报后15个工作日内告知举报人，并说明原因。对符合受理范围的举报案件，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。特别重大案件，经批准后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

　　发放程序

　　举报事项经查证属实办结后，医保部门对符合条件并愿意得到举报奖励的举报人发放奖励金，并书面通知举报人。举报人接到奖励通知之日起三个月内，办理确认手续，提供能够辨别其身份的有效证明、银行账号信息等，逾期未办理的，视为自动放弃。

　　案例

　　今年5月，北京市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例。其中包括麦瑞骨科医院，违规多收费用、替换项目套收费、分解住院；大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站，涂改医疗文书、套刷社保卡代开药、无从业资格人员上岗；顺义区木林镇卫生院多名医务人员虚构就诊记录、私分骗取的医保基金；参保人伪造票据、持多张社保卡重复开药等方式骗取医保基金。

　　市医保局相关负责人表示，这5起欺诈骗保典型案例反映了形形色色、类型各异的骗保行为。

　　违规多收费用

　　北京麦瑞骨科医院违规多收费，彩超单系统（90元/系统）按照多系统收费（135元/人次）、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用等问题，不仅造成医保基金损失，而且增加了参保人员的个人负担；患者曹某某间隔3-4天办一次出入院，先后反复三次，不但重复检查对患者身体造成损害，每次住院还增加了患者住院起付标准支出。该医疗机构已被解除基本医疗保险服务协议，并追回违规费用。

　　涂改医疗文书

　　大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站药品管理混乱，还聘用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作。部分给患者使用的注射用头孢他啶等药品无购药记录，意味着药品进货渠道不明，严重威胁患者用药安全。还存在诊疗单据随意涂改，医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液等违规行为。该机构已被解除基本医疗保险服务协议，追回违规费用，医务人员违规已移送卫生行政部门处理。

　　虚构就诊记录

　　木林镇卫生院多名医务人员利用职务之便，在夜班和非工作时间，对白天就诊的自费病人处方进行退费，然后再使用留存的社保卡重新挂号，虚造就诊记录，重新结算，用医保基金填补自费病人退费的缺口，并将截留的资金与相关参与人员分成，套取医保基金21万元！两名涉案人员焦某、高某已被公安机关刑事拘留，该医疗机构被解除基本医疗保险服务协议。

　　参保人伪造票据

　　某参保人伙同单位经办人张某某伪造手工报销单据、修改住院费用明细，将实际住院费用1万余元改成了10余万元。经公安机关侦破后，两人都被停止社保卡使用；一人被刑事拘留，一人被公安机关正式批捕，等待司法判决。

　　数说

　　自去年9月开始，北京市医保局联合市人力社保局、卫健委、公安局、食品药品监管局、中医管理局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。截至目前，全市共实地检查定点协议医药机构813家，查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家，其中解除定点服务协议6家，追回违规费用790.69万元，暂停社保卡结算118人，移交司法机关90人，医保欺诈骗保行为得到有效遏制。

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