买重疾险后确诊白血病遭拒赔 90天等待期行规成焦点

　　买百万重疾险后确诊白血病却遭拒赔，90天等待期行规成焦点　

　　2月15日，四川成都市民谢先生拿到了小儿子小哲（化名）的骨髓穿刺等检查结果，基本确诊为急性髓系白血病。谢先生想起，曾给儿子买过重疾险，但向保险公司提出理赔时，却被告知，因小哲做检查的时间在“90天等待期”内，不能理赔，只能做退费处理。

　　22日，保险公司回复表示，客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，具体描述各不相同，属特殊案件，正在重新审核评估中，后续会按合同约定妥善处理。

　　给儿子买了重疾险确诊白血病却被拒赔

　　谢先生告诉红星新闻，2018男11月14日，小儿子小哲还不到1岁时，妻子高女士就为他购买了某保险公司的保险项目，其中投保主险的基本保额为120万，附加长险的基本保额120万，两项保险费共计1.08万元。合同生效时间为2018年11月14日19：19分。

　　2月5日，小哲因反复发烧被送到成都市妇女儿童中心医院检查治疗。

　　谢先生说，2月11日，医生建议给孩子做进一步检查，要做腰椎穿刺和骨髓穿刺。2月12日，因抽取样本不理想，医生再次做骨髓穿刺，样本分别在院内和送往北京机构检查。2月14日，谢先生拿到了院内的检查报告，结果显示“骨髓象考虑AML（急性髓细胞白血病）”，2月15日，外送的检验结果显示为“AML—m7？（不确定）”，医院继续为小哲做了免疫分型、染色体等项目的检查，综合判断。

　　2月21日，医院出具的住院病情诊断证明显示，诊断为“急性髓系细胞白血病（m7），脓毒症”。

　　谢先生说，根据15日的各项检查，医生基本能判定小哲患的是白血病，夫妻俩这才想起，曾经给小哲买过重疾险，白血病符合所保障的80种重大疾病中的第一类，“与恶性肿瘤相关的疾病”，随即联系保险公司办理理赔。

　　但20日，保险公司的工作人员回复表示，小哲的情况属于在“等待期”内确诊，不能理赔，只能终止，退还保费。

　　疑惑：等待期规定“首次发病并经医院确诊”是以做检查时间为准还是以检查结果出具为准？

　　谢先生表示，保险公司理赔的工作人员解释，是根据小哲的确诊时间倒推，15日医院出具了相关检查结果，小哲的检查时间是2月11日，而2月11日，恰好是保单生效后的第89天，尚在等待期内，因此根据保险合同，不能理赔，只能做退保处理。

　　20日，保险公司以该保单情况“属于《爱满分重疾》合同中约定的‘等待期’期间内的保险事故”作出保单终止处理，将保险费退还到了银行卡中。

　　但谢先生说，自己坚决不认同这样的解释和保险公司单方面解除合同的行为，因为保单中，关于等待期的解释为：“从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们（保险公司）不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。主险合同同时终止，退还您所支付的主险合同保险费。这90日的时间成为等待期。”

　　关于“首次发病并经医院确诊”，谢先生认为，确诊时间应该是报告出具的时间，而不是抽取样本做检查的时间，根据小哲的检查报告，这个时间为2月15日，已经超过了90天“等待期”。

　　21日，在收到保险公司的纸质《理赔决定通知书》后，谢先生和妻子到保险公司提出了申诉。

　　保险公司回复特殊案件正重新审核评估

　　22日，保险公司回复表示，“首次发病并经医院确诊”为保险合同中的固定条款，公司将严格按照合同执行。

　　客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，具体描述各不相同，属特殊案件，出现争议。

　　3月21日投保人提供两份新的医院病情证明，表达理赔诉求异议，公司已受理，目前根据新的材料正在重新审核评估中，后续会按合同约定妥善处理。

　　对于合同生效90天内3次住院记录，谢先生表示，2018年11月18日，也就是在投保后4天，因小哲有湿疹，家人带他到过医院做过系列检查和治疗，确诊为免疫性血小板减少症，先后确有住院治疗记录，但该疾病不在重疾险保障范畴中。

　　成都商报-红星新闻记者于遵素

责任编辑：贾振飞