村医辞职背后:收入少任务多没编制 是无数农村的隐痛

村医辞职背后:收入少任务多没编制 是无数农村的隐痛
2019年07月19日 08:20 新周刊

  原标题:村医辞职背后,是无数农村的隐痛

  作者:胡厘头

  任务多,收入少,没编制,没发展……这些都是村医频频集体辞职的原因,可然后呢?农村的基础医疗由谁保障?

  “工作压力越来越大,上级拨款越来越多,到村医手里的钱越来越少,工资发放不到位,上级层层克扣,现在我们村医已经生活不能自理……”

  7月5日,据权威媒体报道,河南通许县朱砂镇的36名村医集体辞职,在全体签名的辞职信中,他们这样写道:

  不久后,通许县却再次被曝出村医集体辞职事件,大岗李乡的28名村医签名的辞职报告流传网络,与朱砂镇村医辞职信的内容基本一致。

  据澎湃新闻报道,大岗李乡一名村医表示,村医们不满的主要就是“基本公共卫生服务经费”迟发问题。7月9日,当地相关部门表示,2019年上半年未发放的基本公共卫生服务经费已拨付到位。

  国家卫健委介入调查后,7月13日,黑龙江哈尔滨的依兰县又曝出63名村医集体辞职的消息。

  接连三波集体辞职事件,将“乡村医生”这一群体推上了新闻头条。

  身份尴尬的“健康守门人”

  通许县和依兰县的请辞村医,都提到了生计的问题。

  事实上,村医无“职”可辞,他们不占编制。村医的工作内容是由政府购买的基本公共卫生服务,原则是“做多少事,给多少钱,钱随事走、购买服务”。因此,村医也没有固定工资,他们的收入是服务费用。

  村医的收入到底是多少,各个地方之间存在差异,但就无职无薪的情况来看,村医收入在医生群体中并不乐观。

  7月初,云南省文山州富宁县卫健局曾在网站上发布一份《关于提高村级乡村医生待遇的建议》办理情况的复函,其中提到,

  “我县乡村医生收入主要来源为政府补贴、实施国家基本药物制度补助资金、开展基本公共卫生服务补助、家庭医生签约服务收入和医疗收入。”

  根据富宁县的数据,2018年全县在职乡村医生最高月收入4089.7元,最低是1730.3元。

  这要联系当地的整体收入水平来看。据年初公布的2018年国民经济和社会发展计划执行情况,农村居民人均可支配收入10488元。照此看来,富宁县村医的收入,远高于该县农村居民的平均水平。

  安徽省合肥市肥西县的村医收入则更高,2018年度全县村医人均收入达到8.1万元。

  这一数据也明显高于当地农村居民:2016年,肥西县农村常住居民人均可支配收入18143元,增长10.1%。按照10%的增长估算,2018年村民收入仍然低于村医。

  首先曝出集体请辞事件的通许县,从居民收入水平来看高于富宁县,早在2015年,该县农村居民人均可支配收入就有11024元。

  同样是村医,为何云南富宁县、安徽肥西县的村医收入高于村民,而河南通许县和黑龙江依兰县的村医却在辞职信中写着“生活不能自理”“生计难以维持”?

  如果“克扣”不存在,如果“仅有延迟发放问题”,这100多位村医大概不至于豁出去集体请辞。

  富宁县公布的复函中还涉及了村医的保险养老问题。文中写道,村医“不属于正式职工,国家和省州无相关乡村医生基本医疗保险和养老保险的政策支持,不统一购买医疗保险和养老保险”。

  与此同时,富宁县表示已经在推进将村医纳入乡(镇)卫生院临聘人员管理,将来能够与之签订劳动合同。有了合同之后,自然会按照劳动法的规定缴纳相应保险。

  在整个医疗体系中地位重要的村医,身份却一直非农非医。近年来,不乏呼吁解决其身份尴尬问题的声音。

  2017年,安徽省六安市卫计委表示,将对村医实行“六制”管理,即人员聘用制、基本工资制、养老保险制、培养培训制、考核奖惩制、建设标准制。

  此举意味着,六安市的村医有了合同、工资,还有了培训和养老保险。

  去年,甘肃省也推行了明确村医职业身份的新政——“所有村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构,所有村医与乡镇卫生院签订劳动合同,由农转医,乡聘村用,2019年3月底前全部完成。”

  签订合同的村医,每个月可以拿到1000元的基本工资。

  今年5月,吉林省敦化市发布文章称,预计到2020年,保障村医平均工资水平不低于乡镇卫生院初级医生职称工资3500元/月。目前,该市村医的待遇已达到人均3000元/月。

  相比于具体工资的数目,这则新闻更让人关注的是“不低于乡镇卫生院初级医生职称”的承诺。

  医生不是个轻松的职业。但同样作为医生,乡村医生与城镇医生的地位,有着显而易见的差异。

  人们总是更信赖和尊重大医院的医生——他们学历更高、医术更高,地位更高。

  除了“最美”,村医还能得到什么

  人人生而平等,职业不分贵贱——人们期待中的世界是这样的,然而,职业地位的差异在现实中仍然明显存在。

  在农村,医生、教师这些职业的收入高于村民,似乎是理所应当的。比起农人,他们有更高的文化水平,还有稀缺的专业知识。

  由于村医大多是中老年人,只有9%的村医是35岁以下的年轻人,近25%的村医超过了60岁,学历普遍是中专,缺乏正规、完善的现代医学培训,连很多常见病都难以处理。

  据澎湃新闻报道,一项安徽村医的调查显示,大部分常见病经村医诊断后需要转诊,只有消化不良、扁桃体炎、呼吸系统感染三种常见病的治愈率超过50%。

  遇到常见病,村医往往缺乏医学知识、医学工具去诊断具体病因,于是很多村医遇到感冒发烧就给病人上“三素一汤”——抗生素、激素、维生素和盐水。

  农村卫生所的硬件可以很快提上来,但人才呢?有多少年轻人愿意到农村去?

  从医疗效率的角度来讲,最理想的情况是,患者先去基层医疗机构就诊,分流医院普通门诊、康复和护理的压力。

  现实与愿违——从华西医院开始,各地的超级医院模式逐渐建立,给最好的待遇、给最高的地位、买最好的设备,就像一个巨大的旋涡,吸纳周围所有优秀的医生、待诊的病人。

  感冒流鼻涕也要去三甲才放心,这成了老百姓心里默认的就医准则。与在大医院排队挂号的黄牛数量一样多的,正是那些门可罗雀、不被信任的小医院和村卫生室。

  与此同时,村医承担的公卫任务很重,生存条件更艰苦。“最美乡村医生”的故事之所以令人感动,就在于那是稀有的、与名利关系微弱的。

  一边对村医的专业水平并不信任,另一边,农村居民必须依赖村医提供的各种医疗服务,尽管这些服务常常被认为是没什么难度的。

  由“赤脚医生”演变而来的乡村医生,曾经只是“未经正式医疗训练、仍持农业户口、一些情况下‘半农半医’”的农村医疗人员,随着合作医疗的实行,全国赤脚医生群体一度发展到150多万名。

  1985年,《人民日报》刊文,“赤脚医生”的名称不再使用,“乡村医生”这一概念走进大众视野。但乡村医生的资质管理、待遇要求等正式有规可依,是直到2004年才施行的《乡村医生从业管理条例》。

  这些年来,医改、公卫、基药等政策给老百姓带来了极大的便利,但对于村医而言,这并不完全是好事。从前颇为吃香的乡村诊所模式渐渐消失,村医作为村卫生室的负责人,失去了卖药获得的利润。

  目前我国的医疗卫生服务体系由三大部分组成:医院、专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构。

  村卫生室就属于基层医疗卫生机构,需要负责行政村居民的基本公卫服务,以及普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

  2013年,《关于进一步完善乡村医生养老政策,提高乡村医生待遇的通知》指出,“原则上将40%左右的基本公卫服务任务交由村卫生室承担”。

  也就是说,在完成40%公卫服务的前提下,村医群体可以拿到公卫总经费的40%。

  但在实际操作中,村医常常面临任务量超过40%、服务费低于40%的窘况。要建立村民的健康档案,要走访慢性病患者,要组织体检、预防项目,每项都要有数据上报,拿这笔钱并不容易。

  如果在农村长期居住过,应该对这种情况并不陌生:家里老人深夜突发不适,给村医打个电话,村医就得立即骑着单车、摩托赶来,遇到情况严重无法处理,还要半夜联系车辆,赶紧往镇上、县里的医院送。

  很多村医都是本地人,在村庄中,他的身份不仅是医生,还是这家的侄子、那家的表亲。那些半夜生病的老人,可能就是看着他长大、给他吃过糖果的长辈。不同于医院里的医生们,村医往往没办法在医患关系中规避亲密关系。

  与广大农村居民的数量比起来,村医并不多,甚至太少了——2018年,全国还有6903个卫生室没有符合资质的村医,村医总人数只有84.5万人。

  这就意味着,不多的村医要干更多的活——丈夫是符合资质的村医,并无资质的妻子也帮忙打针、随访的情况,在农村并不少见。

  尤其是在大一点的村庄中,一个村医,再想要亲力亲为,也无法按时完成所有的公卫服务。

  任务多、收入少、没编制、没发展,此般种种,几乎斩断了年轻医生到农村去的念头。

  他们涌向支持科研的公立医院、待遇优厚的私人诊所,而村医群体迅速老龄化,缺乏新鲜血液的补充,有些地方甚至不得不返聘已退休的或不合格的医生。

  处于困境中的村医,除了请辞,有的还走上另一条路:违规售药、填表作假、套取医保等等,乱象丛生。2015年,广西发现431名村医套取村民的新农合补贴,金额高达583.7万元。

  站在中国医疗体系的基石上,不管是欠薪、克扣的外部摧毁,还是村医内部的崩溃,都足以产生难以估量的影响。

  村医路在何方?

  2016年,英国NHS(国民医疗服务体系)的初级医生举行了史上第一次全员罢工,长达24小时,使得4000个常规治疗被推迟、门诊和化验等项目被大量取消。

  其原因与此次村医请辞颇有相似之处——同样是医疗体系神经末梢上的初级医生,诉求也是对薪酬不满、对政府医疗改革计划中让医生周末上班的不满。

  NHS体系中,大部分的初级医疗服务都交由全科医生完成,99%的英国人都与他们有着直接的联系。和村医一样,这些医生也承担着健康“守门人”的职责。

  NHS的全科医生也是“不占编制”的,他们根据劳动合同拿钱,有竞争风险,也有市场驱动,没有病人就没有收入。无论是在基层还是提供二、三级医疗服务的医院,医生都是一份合理的职业。

  罢工发生的四年前,伦敦正在举行2012年奥运会。开幕式上除了莎翁、邦德、披头士等诸多英国文化符号,还有人们组成的巨大的“NHS”字样。

  在英国人心中,NHS是英国的国宝,也曾被评为全世界最优秀的医疗系统。1948年NHS的成立,一度给战后的英国人注入了勇气和力量。

  最初的荣光之后,年逾古稀的NHS也面临着重重危机。全民免费,意味着超出想象的财政压力。

  创立之初,NHS的预算仅为4.37亿英镑(约为如今的90亿英镑),然而,刚跨进50年代,NHS的花费就超出了预估。到2016年,英国得为NHS支付1225亿英镑的账单。

  1948/49-2014/15,NHS财政支出走势 图/Absolutelypuremilk

  从最开始的完全免费,到后来的支付部分费用,再到内部市场化、鼓励外包医疗服务和支持私营部门,英国人至今仍在不断摸索NHS的新出路。

  2016年的罢工抗议,促使NHS继续在改革的路上前行,也将更多的关注引到了初级医生群体上。

  人们知道,初级医生是国民健康极为重要的防线,NHS要保护的不仅是患者的健康,也必须保证提供服务的医生不会过度劳动、拥有合理的收入与地位。

  在BBC的采访中,英国卫生大臣亨特直言,初级医生的罢工,是“NHS非常非常悲凉”的一天。

  就像村医们印满鲜红指印的辞职信一样。

  参考资料:

  《黑龙江卫健委回应村医请辞事件:省市县三级部门介入调查》澎湃新闻,2019

  《河南村医“集体请辞”事件调查:村民健康守门人的困惑与两难》澎湃新闻,2019

  《读懂“村医集体辞职信”反映的真问题》中国青年报,2019

  《村卫生室数量大调整 村医面临抉择》基层医师公社,2019

  《村医流失何解?基层公卫补助款常是糊涂账,收入下降成群体困扰》财经,2018

  《“不列颠国宝”NHS 英国全民公费医疗70华诞回首》BBC中文网,2018

责任编辑:赵慧芳

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