记者调查：家门口 为何难有好医生？

　　原标题：记者调查：家门口，为何难有好医生？

　　本周一8月19日，是第2个中国医师节。围绕这次医师节，四川泸州市人民医院的一首歌在网络上走红了，歌名叫《医生是人不是神》。其中有一句歌词，估计很多人都记住了：病人太多了，高峰时期，连上个厕所都难，所以医生一定要有一颗铁打的肾。

　　在这段歌词中，我们看到医生的不容易，可是还有同行出来调侃吐槽，你们有时间拍这个歌，肯定是工作量还不够饱和，因为我们每天下了班只能瘫在床上。有点比苦的意思，但事实恐怕也正是如此，中国每年的门诊量超过80亿人次，这庞大的数字又在向三甲医院集中，所以门诊时带尿不湿，这可是发生在医生群落当中的真事儿。

　　那么能不能分散一下，让很多好医生也能下沉去到我们的小区周边开诊所呢？你别说这样的试点今年还真在卫健委等5部门的推动下，开始试点了。我们真的将来能一出家门就遇到好医生了吗？高水平的医生愿意来到我们家门口吗？

　　Part 110座城市放开新办诊所审批

　　在北京CBD里有一家中医诊所，每到中午，就会有附近的上班族前来，缓解一下久坐后的肩颈酸痛，也有人趁着午休，来问个诊，抓个药。他们选择这里的原因，主要是方便离得近，不用排队。

　　张一芸，是这个诊所的主任。2005年，她从高校退休后，和几个医生朋友一起创办了这家中医诊所，一开就是14年。虽然有着多年中医系统的管理经验和优质医师资源，她的诊所在早期依然经历了重重阻碍。

　　康信苑中医诊所主任 张一芸：我在的单位是中医的系统，那时候没有想到那么多流程，那么多要做的工作。跑医疗机构，当时叫卫生局，现在是卫健委，那个应该是六七次，七八次。工商局我记得很清楚，是七次，第七次的时候，把执照拿回来的。

　　从筹备到开业，用了一年时间，因为没有医保，诊所开业初期客人并不多，前五年亏损，合伙人因为不赚钱退出，张一云不得不借钱买下别人的股份，陆陆续续向朋友借了一百多万，从一个小股东变成了大股东。好不容易解决运营上的困难，年年攀升的房租又成了新问题。

　　今年5月，国家卫健委、国家发改委、财政部、人社部和国家医保局制定了《关于开展促进诊所发展试点的意见》。其中提到，在北京、上海、成都等10座城市放开新办诊所的审批，此次试点简化了开办诊所的准入程序，由审批制改为备案制。2019年9月底前，各试点城市需启动试点工作。

　　国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉：我们这一次在试点文件当中，跟以往医疗机构的审批最大的一个不同，就是在于一个是我们实行备案。你可以开办，你可以先建起来，建起来之后你告知，告知卫生行政部门，行政部门觉得你这个符合我的标准了，我就给你发许可证了，不用再层层的这种审批了。另外，在备案看符不符合标准的时候，最大跟以往的不同是我们更注重他的软实力软件，而弱化对于一些设备设施的这个要求。

　　在健康中国的构架中，诊所应该承担起分级诊疗的作用，因此当前我国私人诊所的现状，不是缺少资金生存困难，就是医疗服务质量不高，环境差，又没有好医生，老百姓不愿去。针对这一情况，本次《关于开展促进诊所发展试点的指导意见》鼓励将诊所纳入医联体建设，支持诊所规模化、集团化发展。

　　在英国，门诊90%都是在诊所，医生都是全科医生，其中只有10%转诊到医院和专科医生。但在我国，有数据显示，目前全国共有登记在册并实际运行的诊所近22万家，但绝大多数都是规模较小的中医，口腔类的专科诊所，很少有全科医生的私人门诊。

　　好医生毫无疑问的会像三甲医院这样的好医疗机构集中，可越是集中，反过来，他们的工作量也就越大，因为患者全往三甲医院来，只要是好的医生，一上午挂的号都是几十个。患者经常抱怨医生聆听他们说的时间太少，可真不是医生不愿意听，一旦在你这时间长了，下一个患者恨不得踹门，显然这不属于良性循环。如果让好医生愿意向外走，能够多点执业，甚至来到民众中间创业，是不是一种改变的方法？医生愿意吗？患者因此能得到什么？

　　Part 2离开体制执业容易吗？

　　从微表情中捕获患者内心，听患者倾诉并能感同身受，在某诊所工作近一年的妇产科医生牟田，如此这般需要耐心才能经营好医患关系的尝试，于原单位中却是可遇不可求。

　　卓正医疗妇产科医生 牟田：我一上午一般可能以前在公立医院，要看三十多或者四十个病人，那你算一个上午，我不上厕所不喝水，基本上每个病人摊到身上，时间确实只有5分钟。这个病人说我的问题还没问完，他觉得很不开心，后边病人会觉得我已经等了好久好久还没到我，他也很不开心。

　　八年制本硕博连读的牟田是个学霸，加入过一家三甲公立医院，带着学以致用心态的她在这一待就是十年。此间，她很努力地行医问诊，得到的却是患者的不开心，这让牟田有种现实撞击理想的极大落差。后来，牟田出国当了访问学者，发现国外医师很少把评职称挂在嘴边，医生水平只在于业务好坏。反观国内，公立医院的很多人在高强度执业间隙，为了地位、保障和荣耀，拼命走着晋升之路。回国后的牟田再次面临职业选择。

　　牟田回国后已经是一个孩子的妈妈，而父母又年事已高，家庭需要她更多时间来兼顾，体制内职称晋升之路，虽然不适合自己，但显然有一定诱惑力。考虑到医院高强度的工作挤占了陪伴家人的时间，牟田还是选择离开体制，一时间，铁饭碗的各项福利烟消云散。离开了体制，她该去哪儿？2009年以来，国家鼓励医生多点执业以及开办诊所，带来一波又一波医生创业潮，但这对于牟田来说并非易事。

　　卓正医疗妇产科医生 牟田：周围很多朋友，可能更多集中在一些，相对需要支撑少一些的科室，比如口腔这些。但是像我们比如说妇产科跟科室，是有关系的，你需要的支撑会比较多一些，所以可能实施起来就会比较复杂。

　　像牟田这样，囿于各种原因无法真正独立出来多点执业、开办诊所的并非少数。对于牟田来说，她依然需要背靠一棵能提供有竞争力薪酬的大树，同时能满足她能耐心执业以施展个人理想及兼顾家庭的工作。

　　卓正医疗妇产科医生 牟田：我们经常讲求循证医疗，意思就是说我们的临床决策是有医疗证据支持的。每一个诊疗过程，沟通这个环节是特别重要的，当你只有5分钟的时候，你可能只能传达出你的医疗决策，当你有20分钟沟通时间的时候，一方面我们主动去获取（知识），另外一方面，病人总会问你很多（问题）。

　　少则20分钟的问诊，才能让医患充分沟通，但需要释放的信息量也急剧扩大，而非之前5分钟的疲于应付，缺失的知识点要及时补足，牟田感受到走出体制后市场带来的直接压力和紧迫感。而她和同事们走出体制还要长期接受大众审视：为何好端端的三甲医院不干、是否有医师执照、药品是否为真等等，这也成了市场的一部分，他们为此只能积极解释、做好服务。

　　国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉：社会办医和公立的医疗体系之间，不是一个竞争关系，它们俩是一个错位发展互为补充的，比如肿瘤、精神、传染这些，没有积极性去办，或者说是老百姓的基本医疗卫生服务需求，那它一定是政府办的公立医疗服务体系为主；比如对于儿科的、对于产科的，我们现在有一些中产阶级以上家庭，他觉得他可以负担起，但这个需求在我们公立体系里边可能很难满足，那就得要靠这些社会办。

　　想想每年中国80亿人次的门诊量，就知道医疗需求有多大，更何况中国还在快速的走向老龄化。而反观中国360多万的在册医生，也就知道他们的压力有多大，当然也证明着对他们的需求有多大。如果多点执业，既帮助了更多的病人，让优秀的医疗资源能够下沉，同时还可以让医生多挣一些钱，何乐而不为呢？但现实是：10年过去，我国360多万在册医生中只有4%左右注册了多点执业，比例其实并不高，那这一次鼓励医师全职或兼职开诊所，会成为医生群落当中的热潮吗？

　　Part 3好医生，怎么走下来？

　　吴国平是北京一家三甲医院，航空总医院的骨科专家。周五早晨，刚刚忙完两台手术，他就照例到附近的天通苑社区医院出诊。每周五来一次，一次半天，不知不觉，他已和科里的医生们轮流坚持了两年多。

　　出于对三甲医院专家的信任，平时门可罗雀的社区医院，短暂热闹起来。不少病情急需干预治疗的患者，也由此被医生发现，优先安排住进上级医院。而这样的由下至上，推荐转诊的程序，在一些发达国家和地区几乎是常态。比如，在英国，只有10%的门诊发生在医院，内容大多是一些专科病和大型手术，其余的90%，由遍布各个社区的医生私人诊所完成，自然也就没有了患者拥堵医院的烦恼。

　　航空总医院主任医师 吴国平：医疗体系就像一个循环，基层的医疗网点就是微循环，如果微循环的环境不好，那整个循环系统就要出问题。为什么很多一些大医院大夫不愿意到基层来？利益受到影响，我在大医院看病，我时间放在这个地方，效率是不一样的。

　　此次卫健委等5部门联合发布《关于开展促进诊所发展试点的意见》，就是以经济杠杆，来推进优质医疗资源的下沉。医生开办私人诊所，相当于创业当老板，凭技术为自己赚钱。心态转变，积极性也会有所提高。

　　国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉：那么我们这一次试点就是在定制标准的时候，最主要看你医生的水平，得达到足够的能够独立处理，你遇到一些突发或者是意想不到的状况。你的临床工作年限不够的，临床经验不够是处理不了这样情况，对于医疗质量和安全是没有办法保证的，所以我们要求你至少有五年，还得是中职职称临床经验，你可以开诊所。

　　目前，我国医学生毕业5年后，即可开始申请中级职称。这一年龄，恰恰处于他人生体力、精力最充沛，同时临床经验不断上升，日趋丰富的黄金阶段。是依旧秉持着传统的发展路线，晋升职称、熬资历，还是另辟蹊径，开辟新战场？需要衡量的因素，实在过于沉重：公立医院编制意味着铁饭碗，背后还积聚着大量医疗资源、技术、上升通道，而医生与医院的名气，往往又存在互相加持。利益环环相扣之下，即使有人勇敢做出选择，公立医院的管理者，又能欣然接受吗？

　　社科院经济研究所副所长 朱恒鹏：这样的医生，他们如果想出来，一般院长是不太支持甚至是反对的。一周五天三天在医院上班，两天自己出去开诊所，医院管理的复杂性，内部的平衡很难，就是基本是一些要么是明确禁止，要么是一些有形的障碍和壁垒。以后单位你就受歧视了，晋升职称的机会，进修的机会就没有了。

　　此次《意见》提出，试点城市的医生可以通过全职、兼职两种方式开办诊所。相较于完全从公立医院辞职，“牺牲”色彩不那么浓重的“兼职”，似乎是一个能够综合多方利益的好方法。然而，如同当年医生多点执业“叫好不叫座”一样，“兼职”也同样不能避免医生与执业单位产生纠纷。在专家看来，这背后折射的是，医生在身份上仍属于“单位人”而不是“自由人”的尴尬困境。

　　国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉：我觉得这个跟我们国家整个对于劳动关系的管理，这个成熟度也有关系，那么我们现在要求的就是，你这个医生跟主职业机构以这种协议和劳动合同的方式，通过协议的方式约定双方的责权利写清楚，约定了以后那么我其它这个时间，在其它各个机构职业的话，那是我自己的事情。

　　社科院经济研究所副所长 朱恒鹏：有些人适合在公立医院干，有些人适合干诊所，有些人适合办日间手术中心。我们很难先验地跟每个人设计一个最佳路径，试验的机会越多，最后找到最适合的模式概率也会越高。不能离开公立医院，离开公立医院就不能回来了，好多能离开的，也不敢离开了。

　　360多万的在册医师看数量不多，可一旦能够流动起来，那能量就会增大很多倍。更重要的是，一旦流动起来，就和网约护士一样，会更靠近人群，让患者更方便的体验到优质医疗资源，同时也会帮助医生群体增长收入，要想成为优秀的医生，需要付出更长时间的校园学习，比同龄人一起步就少挣了好几年钱。而如果平均工资只比社会的平均工资高一点点，性能价格比的确太低了，这也就难怪有很多的青年学子不愿意学医。而反过来，如果有尊重，有更高的收入，有很大的社会价值，就会有更多的年轻人走进医生的行列，成为我们每一个生命的保护者。所以，我们才是好的医疗改革的真正受益者。

　　（编辑 唐泽屹）

责任编辑：覃肄灵