2016大病保险要如何全覆盖

　　文/新浪财经金融e观察（微信公众号：sinaeguancha）专栏作家 慧保天下

　　今年的政府工作报告中两次提及大病保险，在谈及2016年的工作重点时，更指出2016年“要实现重大疾病保险的全面覆盖”。而在更早之前举办的2016年全国保险监管工作会议上，保监会主席项俊波也明确提及实现大病保险的全面覆盖是今年的重点工作。

　　今年的政府工作报告提及的5个词语与保险行业直接相关，按照出现的次序分别是大病保险、巨灾保险、农业保险、出口信用保险、成套设备出口融资保险。在这其中，大病保险不仅是第一个被提及，而且也是唯一一个两次提及的与保险业直接相关的词语。

　　第一次出现是在回顾2015年的工作时，第二次则是在谈及2016年的工作重点时，指出2016年“要实现重大疾病保险的全面覆盖”。而在更早之前举办的2016年全国保险监管工作会议上，保监会主席项俊波也明确提及实现大病保险的全面覆盖是今年的重点工作。

　　作为首项从国家层面明确由商业保险机构经办的医疗保障制度，大病保险工作的进展，无论是对于政府而言，还是对于商业保险公司而言，显然都是非常重要的。

　　在2015年举行的中国保监会举办学习贯彻《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险制度的意见》视频工作会议上，保监会副主席黄洪的一番话，透彻地说明了这一点，他指出，保险业要从国家治理的战略高度深刻认识全面实施大病保险的重大意义，一是大病保险是用中国式办法解决医改世界性难题的新途径，集中体现了我国医改的道路自信；二是大病保险是将社会保障与商业保险相结合的重大制度创新，充分展现了我国完善医疗保障体系、将医改持续推向深入的制度自信；三是大病保险为保险业提供了难得的发展机遇，承载了党中央、国务院的殷切期待。

　　一句话，大病保险工作关系着政府的脸面，保险公司的发展空间，必须予以高度重视。

　　1、大病保险是在基本医疗保障体系建立后，进一步的制度安排

　　国内的医疗保障体系建设随着国力的不断增强而不断向更高水平发展，尤其是对于城乡居民而言，从最初没有任何医疗保障，到新农合以及城镇居民医疗保险制度确立，再到大病保险制度的出台，以及商业保险、医疗救助、慈善救助等保障层次的丰富，社会医疗保障体系不断完善，保障力度不断强化。

　　其中，大病保险是在基本医疗保障体系建立后，为防止城乡居民发生灾难性医疗支出后“因病致贫、因病返贫”而出现的一种制度安排，显然是整个医疗保障体系中不可或缺的重要一环。

　　其实早在20世纪末，伴随人们生活水平的提高，以及对于医疗保障需求的增加，国内一些地区就已经开始自发探索大病医疗保险。只是当时基本医疗保障制度尚未确立，大病医疗保险就更显得遥遥无期。

　　进入21世纪，城乡居民的基本医疗制度逐步建立：2002年，积极引导农民参与新农合被摆上桌面，2007年，城镇居民基本医疗保险也开始试点。到2009年3月17日，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，更是为基本医疗保障制度的实施划定了时间表，要求到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，明确要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

　　也是在该份文件中，首次提及”以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”这为后来大病保险相关制度的出台提供了依据。同年5月，中国保监会发布《关于保险业深入贯彻医改意见，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确指出各大保险公司要大力发展基本医疗保障补充保险。

　　2011年，基本医疗实现全面覆盖后，在此基础上发展补充型医疗保险就被提上日程。2012年4月，卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室颁发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，对商业保险公司参与新农合大病补充医疗保险经办服务做了全面的安排。

　　4个月后，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会六部委又联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称“《指导意见》”），正式确立城乡居民大病保险制度，支持商业保险机构承办大病保险，同时也明确了政府主导、专业运作、责任共担等的基本原则。

　　为规范大病保险的发展，保监会在2013年印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对商业公司承办大病保险的具体细节举行了规范；同年10 月，又下发《大病保险统计制度（试行）》对大病保险工作的信息收集问题予以了明确。

　　经过三年时间的试点，大病保险制度越发成熟，已经具备了全面推广的基础。因此，2015年8月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。

　　在2016年的政府工作报告中，大病保险全覆盖再次被列为政府2016年的重点工作之一，与此同时，还首次提出要协调推进医疗、医保、医药联动改革。

　　2、截至2015年底，大病保险覆盖人口已经达到9.2亿

　　大病保险交由商业保险公司经办，是转变政府职能，放弃原来大包大揽的方式，转而借助社会力量提升治理效率的一次重要尝试。对于商业保险公司来说，经办大病保险也是为行业提供了一次展示自身在社会治理能力体系建设中的独特价值的绝佳机会。因此无论是对于政府来说，还是对于商业保险公司来说，这都是一次重要的契机。

　　其实，早在2012年六部委联合发布《指导意见》之前，商业保险公司就已经开始试点承办基本医保以及大病保险。这其中，比较有名气的模式包括人保健康的“湛江模式”以及“太仓模式”，中国人寿的“洛阳模式”等。这些商业保险参与经办社会保险的创新模式相继被写成内参，引起了高层的重视，国务院医改办也多次进行实地调研，成为商业保险机构参与城乡居民大病保险的最重要蓝本。

　　2012年8月《指导意见》下发后，大部分省市相继开展试点工作，其中一些甚至直接将试点范围扩展至全辖。保险公司经办城乡居民大病保险也变得有据可依，虽然按照有关规则，只能是保本微利，但保险公司的依然热情高涨，2013年，就有17家人身险公司以及17家财产险公司获得了经营资质。

　　商业保险公司的参与在提升大病保险运营效率方面确实发挥了重要的作用。《指导意见》出台一周年后，我国大病医保制度在全国就已经惠及2亿人，有27个省份发布了针对大病医保制度的细则文件。到2014年底，惠及人群更加广泛，大病保险在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。

　　截至2015年底，大病保险覆盖人口在7亿的基础上又有了进一步的提升，达到9.2亿，报销比例普遍提高了10到15个百分点，345万大病患者直接受益。在全国327个县市参与经办新农合和城镇居民基本医保，服务人数达8547万，受托管理资金80.3亿元。

　　尤其值得一提的是，在一些地方还实现了“一站式”和异地就医即时结算功能，极大提高了大病保险结算效率，大病患者享受到快速便捷的结算服务同时，也促进了医疗行为和费用管控工作。还有一些地方，由于政府尝到了利用商业保险公司经办社会保险的甜头，主动为保险公司加码，包括通过商业保险公司经办基本医保、意外险乃至护理保险等。

　　“有为才能有位”，从后来的税优健康险制度出台以及个税递延型养老保险制度的进展来看，商业保险公司在经办大病保险中的表现，可以说是得到了政府的认可。

　　　3、对于商业保险公司来说，经办大病保险的目标还远未实现

　　虽然政府对商业保险公司在经办大病保险中的表现通过予以更多政策支持的形式予以了肯定，但对于商业保险公司而言，伴随这其中的问题逐渐显现，一时半会却是高兴不起来。

　　“保本微利”的目标难以实现。作为一项公益性的制度安排，允许保险公司承办大病保险时就已经立下了“保本微利”的原则，保险公司经营如有结余，须予以一定比例的返还。然而在实际的经营中，保险公司连“保本微利”往往都难以实现，只落得个“微亏”。

　　在2014年两会上，人保集团董事长吴焰在提案中就指出，在大病保险经办过程中，有的地方背离了“风险共担”的政策导向，影响到制度的可持续性；筹资标准过低，影响到财务的可持续性；统筹层次偏低，影响到基金的调剂与大病风险的可持续管控；诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的可持续利用。

　　部分省市筹资水平低。国务院医改办曾经进行测算，城乡居民大病发生概率在0.2%-0.4%之间，这也就意味着三四百万人口规模的地级市，医疗费用过20万元的个案一年不超过五例。由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。然而实际的情况却是，很少有省市的达到或者超过40元，经济发达的江苏省，曾经有一年的筹资水平只有人均17.5元。当然，值得指出的是，保险公司之间为了竞争不惜竞相压低报价，也是导致筹资水平较低的一个重要原因。

　　统筹层次低。我国基本医疗保险统筹层次低，主要是以县市为主，这种情况也进而影响到大病保险的统筹层次较低。保监会副主席黄洪在2015年初的一次谈话中就曾指出，目前只有少数地方实现了省级统筹，部分地方还存在县级统筹情况，统筹层次不高可能会影响大病保险保障待遇的平等性和资金筹集持续性，影响大病保险功能的发挥和稳健开展。

　　对商业保险形成挤压。商业保险公司积极承办大病保险的主要目的之一，就是希望借此获取更多的客户名单，并对客户进行深度发掘，进而销售商业保险产品。然而大病保险的普及却在一定程度上抑制了商业保险的发展。

　　广东省东莞市社会保障局副局长张亚林在接受媒体采访时就曾表示，当地在设计大病医保制度时做过一个测算，住院实际自负费用超过当地农民年均纯收入（2.9万元）2倍的参保人，只占1.2‰，如果采用城镇居民年均收入测算，人群基数更小，“商业医保几乎没有空间”。

　　深度介入医改更是遥远。对于商业保险公司而言，介入大病保险经办业务，一个更长远的计划在于深度介入医疗产业链，提升自身在经营健康险方面的专业度，通过医疗费用的管控，提升自身在医疗产业链当中的话语权。

　　然而在实际的经营中，保险公司距离这一目标显然还相去甚远。黄洪就曾指出，保险公司介入医疗行为和允许保险公司与医保机构、医疗机构信息对接是促进医疗行为规范、控制不合理医疗费用的关键。但受制于多方认识不统一等原因，保险公司对医疗行为的介入程度还很不够。

　　(本文作者介绍：慧保天下，记录保险业神话所讲述的时代，书写内容极客的媒体故事。)

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