汪丁丁：最坏的组合

　　只有当改革的阻力不再来自被巨额租金维系着的制度共谋的时候，我们的注意力才可能集注于医疗体制改革的理论方面和技术细节方面

　　□本刊学术顾问 汪丁丁/文

　　哈耶克在《通向奴役之路》里告诫我们：彻底的计划经济与彻底的市场经济都可以是 有效的，但这两者的混合却注定了是一场悲剧。今天，我们无疑已经看到了支持这一论断的精彩案例。

　　首先，如我们曾经论证的，由于患者的生命需求曲线弹性极小，不论在中国目前的经济发展阶段还是在欧美目前的经济发展阶段，医护人员始终是医疗服务市场的供求关系中居于主导的一方。

　　所以，稀缺资源在医疗服务领域内的配置效率，主要取决于医院体制是否提供了与医护人员的行为模式相容的激励机制。

　　目前的医院体制，在组织人事、劳动工资、定价机制等方面，名义上仍保持着计划经济时代的主要特征。在那个特殊的时代，每个人的福利水平与其说依赖于他的货币收入，不如说更多地依赖于他的政治行为与道德行为。事实上，由于劳动的不流动性，劳动者只能选择“怠工”或“努力工作”。在均等工资制度下，假设人们的“偏好”不变，则选择了怠工的人比选择了努力工作的人更偏好闲暇，而较少偏好政治的效用和道德的效用。对经济学家来说，仅此而已。

　　可是，上述特征的保持，仅仅是名义的。负责塑造这些计划经济特征的，是医疗服务领域的政府监管人员。现实的医院体制早已蜕变为“市场”导向的了。准确地说，这里的“市场”是一个被政府干预极大地扭曲了的市场；它或许根本不应叫做“市场”，它是哈耶克所说的“计划”与“市场”的混合体，它被我们看做是“最坏的组合”。

　　今天，劳动者摆脱了对“工作单位”的“超经济”的人身依附，劳动者的流动即便不是完全自由的，也已经十分便捷。今天，医护人员的比较充分的流动性，迫使医院向医护人员支付市场工资而不是计划工资。于是，在新的行为模式下，医院的那些计划特征就不再是激励相容的了。这就意味着，医院制度本身不再是稳定的，它每时每刻都在趋于瓦解。例如，医生“走穴”、“点刀”、“红包”、“会诊”……他们可以在无数新的名义下，落实原本就应当支付给他们的市场工资，如果不牟取非正常利润的话。

　　这就是旧式医院正在瓦解的典型的制度症候。我们请读者向随便哪一位医院院长打听一下：他怎样才能维持自己的医护人员不外流，或者不让自己医院的诊室只有候诊患者而没有医生来上班，以确认我们的观点。

　　最坏的情形是，我们的政府官员，要么基于私利，要么基于无知——包括“理性的狂妄”，拼力要挽回已经不可挽回地趋于瓦解的旧制度，拼力要增加投入以维持医院的计划特征。如此，他们就使我们的医疗服务部门可悲地陷入如上定义的“最坏的组合”。一方面，医院的四项主要职能——诊断中心、治疗中心、护理中心、药物中心，在计划能够控制的范围内低效率运行；另一方面，这些职能中心在计划丧失控制的范围内，高效率运行。在这两个不同的范围内，不同质量的医疗服务供给，被用来满足不同制度下的患者的医疗服务需求。

　　为什么越是大城市

药价越高？因为越是大城市，医护人员的市场工资也就越高。这一定价方式，是激励相容的，因此也是无可非议的。

　　但是，只要各职能中心仍处于计划控制的范围内，由于市场竞争的缺失，它们就都具有某种垄断，也叫做“市场权力”。借助于市场权力，各职能中心可以根据需求曲线的弹性来决定供给的价格；而我们知道，人对生命的需求曲线，极端地缺乏弹性。这意味着垄断的供给价格可以极端地高。

　　例如，与泛滥的软件“升级”博弈一样，中国的制药厂可以在一年内申报并获得审批多达一万种“新药”，从中牟取暴利。其实，医药代表和医院完全可以把旧药卖得与新药一样昂贵，反正患者的需求曲线是垂直的，只要不允许充分竞争，垄断者通过巧立名目和药物升级所获得的，无非就是原本已被最坏的制度设定了的巨额租金而已。

　　我们确实需要询问：在目前咄咄逼人的“共产风”后面，在维护社会公益的名义下伸展到各领域的政府掠夺之手的阴影下，究竟存在着多少可供瓜分的私人利益？究竟有多少公立医院的院长职务是通过“有偿转让”方式，被卫生局或卫生厅任命的？究竟有多少腐败资金被输送到政府主管部门的主管官员的私囊内？

　　只有当这些疑问被澄清之后，只有当改革的阻力不再来自被巨额租金维系着的制度共谋的时候，我们的注意力才可能集注于

医疗体制改革的理论方面和技术细节方面。