医生、医院、医疗体制改革(4)

　　医疗服务供给的现状

　　为了简化分析，我们借用医疗服务经济学通常使用的分类法，把医疗服务体制按照它的职能划分为：(1)诊断中心，在西方社会，它是由若干专科医师结成的“合伙人”企业，旨在为患者提供疾病诊断所需的知识和手段，为便利患者，通常有固定的门诊地点，因此具有较强的社区性；(2)手术中心，在西方社会，它是由手术师、麻醉师、灌注师、以及各类辅 助人员和器械组成的“团队”组织，手术地点则可以租用也可以自购，故而与诊断中心相比具有更强的流动性；(3)护理中心，在西方社会，它是由资深护士和医师结成的“合伙人”组织，与诊断中心不同，这里，医师的服务是辅助性的。基于“护理”的性质，与前两个中心相比，护理中心具有最强的社区性；(4)药物中心，在西方社会，它是由药剂师及辅助人员组成的专业团队，为便利消费者，通常有固定的场所，例如美国各地“Longs’ Drugs”里的药房。根据2000年一份不全面的调查数据估计，处方药开支占美国人药费总开支的比重不超过50%，与中国目前处方药开支超过药费总开支的90%的情形构成显明对比。

　　在中国，医疗服务供给的职能划分尚不清晰，通常，我们把“医院”当作最重要甚至惟一的供给者。据统计，目前国内运营的大约八万家医院，不到1%是营利性的，其余99%以上，一律注册为“非营利性”的。非营利性质的医院，其基本管理方式如下：

　　(1)财政部门负责为医院拨款。当然，财政预算似乎永远处于不充裕状态。在现行体制内，与教育领域十分相似，原本由制度原因造成的医疗服务的供给不足，永远表现为用于医疗服务的资金投入的不足；

　　(2)计划部门负责大型仪器和设备的引进与改造。当然，非营利性的采购所包含的私人利益可以极大地超过营利性医院，例如，在“回扣”的激励下，某些县级医院购买的CT系统数量甚至超过了英国全国拥有的CT系统的总量；

　　(3)卫生部门和人事部门负责医疗机构的设置及人员编制。目前，医院院长们最希望得到的自主权之一是招聘员工和解雇员工的权力，在目前通行的人事管理体制内，院长们事实上其实无法行使这项权力。根据院长们的看法，这也是造成医院的极高运营成本的一项重要因素；

　　(4)物价部门负责各项医疗服务供给的定价。注意，我们并不一般地反对价格监管，我们反对的是由“失灵”甚至可以认为是已经严重失灵的政府部门来制订医疗服务供给的价格；

　　(5)社会保障部门负责医疗保险。在这一实践性极强的议题上，近年来多有论争，归根结底是寻求一套适合中国情况的具有较低监督和执行成本的社会保障体系；

　　(6)组织部门负责管理人员的任命与调动。令人感叹，时至今日，我们的几十万家医疗机构，包括近八万家医院，还处于改革初期实施“厂长负责制”以前的原始状态；

　　(7)药品监管部门负责药品审批。与价格监管问题类似，我们并不一般地反对药品监管，我们反对的是由严重失灵了的政府部门来管制药品——目前，这一管制已经渗透到医院药物采购的许多微观环节，以致极大地鼓励了腐败行为。

　　在如此混乱的“医院”管理格局内，为提供清晰的经济学分析，我们仍从“医师”开始论述，因为毕竟，医师的服务才是医疗服务供给的核心价值所在。

　　培养医师的方式，1981年以来，医学学士需要五年，医学硕士和博士分别需要七年和八年。此外，还有许多三年制和六年制培养的医师。根据医学教育领域一位权威人士的看法，在医学院里，“教学内容陈旧，教学手段与方法几十年不变。仔细翻阅医学院的课程表，再和二十年前比较，我们发现内容大同小异。……”(参阅沈晓明在全国优秀院长论坛的演讲“中国医学离世界有多远？”，转引自“人民网\理论\百家讲堂”，2005年8月29日)。

　　一位高中毕业生考入一所重点大学并获得学士和博士学位，通常需要八年时间。对学生的父母和家族而言，这位学生的“人力资本”投资与形成的预期时间是八年。假设医科教育的费用与其他学科的教育费用相差不多或同步变动，那么，基于投资的时间预期，学生及其家族将要求与“教育时间”成正比的投资回报率。中国和西方的经验研究都表明，教育投资的回报率随教育时间的延长而增加。

　　决定了人们对教育投资回报率的预期水平的，还有两项重要因素：(1)特定社会的平均生活水平。例如，基本必需品的价格、住房面积、交通工具、子女教育费用、医疗费用、社会保障、知识更新及持续培训的费用、旅游和娱乐等等费用；(2)各种职业的特殊风险。例如，通常，警察和长途运输司机这两类职业被认为有远较其他职业更高的生命危险，即远低于其他职业的“年功-幸存”概率。今天，在中国，相当普遍地，医师被认为属于与警察和长途车司机类似的高风险职业。

　　基于上述各项假设，再根据我国人口期望寿命、劳动年龄人口总量、人均国民生产总值和每千人拥有的医师数量，我们曾经匡算过，在中国都市地区，医师的每月总收入(“合法”部分与“不合法”部分之和)无论如何不应低于5000元人民币。如果低于这一价格，作为一种职业，选择“医师”就是不合算的。可是，根据相当广泛的调查，至2005年上半年，我们知道，绝大多数“主治医”以上职称的医师的“合法”收入，不超过每月4000元人民币。

　　与创造的价值相比，医师的合法收入极大偏低，这一事实意味着两种理性行为：(1)在医师的岗位上，为自己创造足够多的“不合法”收入。所谓“足够多”是指不合法收入把合法收入补充到刚好达到使医师享有特定社会平均生活水平的收入水平。而且，此处“不合法”必须被赋予广义的理解。例如，“托关系”把自己的孩子送到重点中学并且免缴“赞助费”，这类“关系”当然可以折合为“收入”，只是不属于工资、津贴、奖金这类会计帐户上的“合法”收入；(2)主要由于不愿违背“希波拉底誓言”，许多医师仍然留在医师岗位上，并且没有为自己创造足够多的“不合法”收入。但是，从经济学角度审视，这些医师是否有充分的激励坚持他们的医学研究并努力为患者提供医疗服务？我们更愿意把这一问题留给读者来回答。

　　又基于“劣币淘汰良币”的逆向选择原理，我们知道，当上列第(1)种理性行为开始泛滥时，也就意味着上列第(2)种理性行为越来越显得“不理性”，从而濒临消亡。事实上，这一过程正在我们周围蔓延。

　　目前，医师创造“不合法”收入的途径，以内科为例，目前，虽然卫生部法规已经明确取缔“医药代表”的活动，但由于缺乏执行能力，活跃于各大医院里的“药鬼子”有增无减，平均每家三甲医院的患者群体，大约供养着两百名被老百姓称为“药鬼子”的药物中介。事实上，一位内科医师为患者开的每一种处方药，如果该药由医药代表推销，那么，医师可从“医药代表”那里获得相当于患者支付的

药价的10%至20%的所谓“回扣”。此外，当然，内科医师也可以通过使用各类检测仪器和把患者“转介”给其他医院而收取回扣。

　　根据十分有限的访谈和调查，我们估计，平均而言，一位内科医师从处方药获取的各种回扣大约占其总收入的80%。如果这一推测可信，那么可以进一步推测，只要主治医生平均月收入不低于1万元，副主任医不低于2万元，他们就愿意放弃“走穴”、“红包”、“回扣”等等不合法收入。类似地，我们匡算了胸外科医师、妇产科医师、以及各辅助学科的专业医师创造“不合法”收入的途径，主要是以“红包”和“点刀费”的方式。所得结论大致相符，即只要能够保证每月两万元人民币的合法收入，医师就愿意不违背或较少违背他们的“希波拉底誓言”。

　　我们之所以强调所谓希波拉底誓言，是因为医师这一职业的道德操守对医疗服务的市场是否会“失灵”，至关重要。目前，有一种相当流行但缺乏论证的看法，认为医疗体制的改革失败了，而且失败的原因在于医疗体制的市场化改革方向。可是，中国社会的情况极其复杂，任何单纯的资源配置机制，不论是“市场的”还是“政府的”，都从未单独发生过作用。我们甚至从未清晰界定过“市场”与“政府”这两个基本概念，在这样的情况下，我们怎么可能判定

医疗体制改革的成败呢？我们有何资格判定它的成败呢？

　　同样缺乏论证的，是这样一种来自政府官员的看法，即该出台的法规都出台了，剩下的事情应当由医院院长们努力加以落实。可是，上面的讨论表明，医院甚至远未形成“一长制”的管理体系，更谈不上市场导向的医疗体制改革了。

　　试举一例：过去若干年由政府仔细研制并实施的医药集体采购方式，为何收效甚微？道理极其简单，只要我们理解了微观层面的医师的理性行为，我们就应当充分理解医师们的行为——例如，他们可以只推荐和使用那些通过“医药代表”渠道批进来的药物，而通过集体采购批进来的药物，哪怕价格比前者低得多，尽量不用。医师的这一行为模式，导致集体采购方式事实上处于瘫痪状态，因为医院绝不愿意把批进来大量药物闲置在库房里，占用本来已经短缺的资金。

　　可是，各级政府为何对泛滥于各大医院的“药鬼子”束手无策？追根究底，难道不是因为药鬼子们给医师们提供了创造足够的“不合法”收入的渠道吗？难道三甲医院任何一位主任医师，以其工作的重大责任和道德风险，不应当得到毫不亚于政府部门任何一位处级甚至局级

公务员的薪水？为何我们允许政府公务员的薪水大幅增加而不允许医师和护士的薪水大幅增加呢？为什么我们非要把医师们的大部分收入置于“不合法”位置上呢？

　　几乎已经成为中国医疗服务体制的最大特色，多年以来，“以药养医”的局面不仅没有消除，而且完全看不到扭转的迹象。根据我们的不完整调查，在医院总收入当中，从药和器械创造的收入各占约40%，财政拨款只占20%。

　　上面的分析表明：(1)在中国，医师这一职业的从业人员创造了比他们合法得到的收入大约高十倍的价值。(2)为了使医师遵守其希波拉底誓言，他们只需要得到他们创造的全部价值的五分之二作为他们的合法收入。

　　因此，作为上述第(2)项结论的推论：(3)中国的医疗服务体制，至少耗费了医师创造的全部价值的五分之三，至多，这一体制耗费了医师创造的全部价值的十分之九。

　　一套制度竟然耗费了劳动者创造的总价值的90%，它怎么可能持续存在呢？我们当然要坚持市场化的医疗服务体制改革，并且基于同样的理由，我们当然也要坚持市场化的教育服务体制改革。这里失灵的不仅是市场，更主要的，是政府。

　　若干可供借鉴的外国经验及相应的政治经济前提

　　我们把西方社会用以解决医疗服务市场失灵的方法大致归纳为下列七类，从个人范围的努力到更大范围的社会行动，旨在缓解由“医疗信息的不对称性”引发的效率损失：

　　(1)医疗知识的普及运动。例如，不仅在连锁书店里，而且在超级市场或仓储式商场里，到处都廉价销售家庭医书，作为节日礼品，也作为营养药物的辅助读物。而所谓“营养药物”，既是大众对昂贵的医疗费用的重要规避方式之一，又是对正规西方医学治疗方法的重要补充。事实上，例如，在美国，普通家庭的“另类医药”开支已经超过了“医药”开支。在过去三十年，东方人的养生方法真实地被融入西方中产阶级的生活当中；

　　(2)尽可能个性化的医疗保险体系。如果信息是完备的，那么，保险市场的自由竞争应当能够让每一个人根据自己的风险偏好和身体状态找到费用最低的保险方案，并且每一家保险公司都在盈亏相抵的临界点处运营。这样一种“完全匹配”在现实世界里不存在，因为私人信息十分昂贵。但是比较而言，发达市场社会毕竟已经有了不同层次的种类丰富的保险市场——面向患方的和面向医方的。不断细分的保险市场，要求更精细的社会支持体系，例如，精算师的培养，来自本土市场的统计数据、抽样调查、个案记录的详细程度，保险推销员的知识积累与职业道德，独立的估损业的发育和成熟，当然，还有对这些职业工作者的各种监督机制的有效性；

　　(3)医院内部医师之间的知识交流与监督。在西方社会，这是一套行之有效的学术共同体的内部规则，但是它的有效性依赖于医院之间的竞争的有效性和医院的内部治理结构的有效性。根据我们的观察，当医院本身就是若干位主要医师的“合伙人”企业时，这一套内部交流与监督的规则可能发挥良好作用，往往对“住院医师”这一级别的从业者的技能与道德培训给予极大帮助。但是，在某些情况下，内部交流与监督的规则仍然可能演变为医师对付“医患纠纷”的一种预先防卫手段；

　　(4)医师行业协会。因维护职业医师的既得利益，这一组织经常受到公共知识分子的批评。但是，从经济学角度看，由于分享了巨大的既得利益，不遵守“行规”的职业医师将承受巨大的利益损失。因此，如果监管恰当，行业协会可以履行一种类似格雷夫在论述“马格里布商人”时分析过的“集体信誉”的维护者的职能。当然，履行这一职能的协会领导人还需要获得奥尔森在《集体行动的逻辑》中着意刻画过的“选择性激励”。不论如何，今天，行业协会似乎仍然是专业工作者的道德操守的最有效的培训者和维护者；

　　(5)所谓“第三方监督”。此处，与潜在的“医患纠纷”利益无涉的“第三方”，主要指独立的司法系统——各方权利的界定，举证责任的分担方式，陪审团成员的筛选，法庭抗辩，专家作证，案例阐释以及舆论和法官之间对判决公正性的相互监督，当然，还要有法律界的行业协会及相应的选择性激励的有效性；

　　(6)由公共选择机制决定的对每一公民“基本需求”所要求的医疗服务的政府供给。这一政策缘起于导致了“福利国家”的那些政治运动，后来则得到来自社会学、政治学、道德哲学和福利经济学的理论支持。在实施这一政策的时候，关键环节是详细计算满足基本医疗需求所必须的财政开支。显然，这一开支极敏感地依赖于医疗服务的供给成本；

　　(7)由少数受到公众信赖的专家组成的小型委员会，旨在收集全面的临床数据(包括详尽的“clinic path”记录)并计算按照数千种疾病类型细分了的“成本上限”(cost cap)。政府部门则根据这一委员会定期发布的成本上限的“指导价格”来支付医疗费用。那些参与“基本需求”并提供医疗服务的私立医院，通常占全国医院总数的绝大部分，他们根据每一位医师处理过的患者疾病类型和治愈的患者数量，来计算该医师应当分享的利润。

　　以上七类可借鉴的缓解医疗服务市场失灵的方法，前五类在中国都已有所实施。不过，它们的有效性依赖于特定社会的诸现实条件。例如，负责仲裁医患纠纷的“医委会”和“司法鉴定”，近似于上列第(4)和第(5)两类方法，它们似乎形成一种竞争格局。可是参与这些鉴定工作的医师，由于专业人士占总人口的比例太小这一基本条件的限制，往往都是“熟人”，因此，容易发生所谓“医医相护”的现象。某些地方的案例显示，司法鉴定似乎比医委会仲裁更倾向于保护患方利益，同时，司法鉴定或许难以避免政府官员的私人干预。另一方面，与“非政府组织”的处境相似，完全独立于政府的行业协会，目前还很难获得发展空间。

　　又例如上列第(2)类方法，既便能够积累足够丰富的数据来支持保险市场的细分过程并且每一险种的保险方案都有足够大的市场，这些市场仍然需要借助社会在其他方面的制度改善来降低被保的险种的“市场风险”。通常，在一个稳态社会里，市场的整体风险与特殊风险的分布大约为30%和70%。可是在中国这样的转型期社会，整体风险极高，很可能，任何一个保险市场的整体风险高达70%，那么，不论怎样细分市场，保险价格将停留在高水平上。因此，在转型期社会，由于败德行为的普遍性，我们不应过高估计保险机制对任何涉及行为主体败德风险的市场失灵的缓解作用。事实上，对保险市场的这种不切实际的要求，很可能已经造成了我国保险业的巨额亏损。

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