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在各种可供借鉴的方法不够有效的情况下，我们看到，患者们采取以下几类方式来弥补他们在专业知识方面与医生们相比而言的严重的“信息不对称性”：(1)根据医生的信誉来判断医生的可靠性。对医生的信誉评估，目前只局限于患者的“口碑”，但在市场力量作用下，将来很可能出现类似《精品购物指南》这样的更具权威性和影响力的专业评估出版物；(2)根据诸如“挂号费”这样的价格信号来判断医生的可靠性。在市场力量作用下，名医门诊室前面的排队现象——通常意味着资源配置的效率损失——正在转换为挂号费的昂贵程度
。尽管社会舆论对这一转换批评颇多，从经济学角度看，它比“排队”更有效率，同时，它或许比利用“排队”来配置稀缺资源更偏离社会公平的理念——注意，我们使用“或许”而不使用“肯定”，因为在某些场合，它可以更符合社会公平的理念；(3)送“红包”，托“关系”，“威胁”和具有影响力的“打招呼”。这些方式的效果都是把医师行为的成本效益计算，在不同程度上“内置”给医生。从博弈论角度解释，所谓“杀医”现象几乎总是理性计算的结果，因为真杀才使得威胁成为可信的，从而才可能把医师行为的后果内置给医师；(4)根据医院的名声来判断医生的可靠性。这是“以专家监督专家”机制的翻版，因为对患者而言，一家名声良好的医院对它自己的医生的监督，很可能比患者的监督更有效。
当然，作为普通患者的“底线”，还有第(5)类方法，即“有病而不就医”。不过，它毕竟是消极的，在精神上与盖伦提倡的“自我治疗”相去甚远。据报道，现在大约有50%的患者采取了这一方法。
从原理上说，患者和医院对医生治疗行为的监督方式，与其他合作行为的监督一样，只有“第一方监督”、“第二方监督”、“第三方监督”这三种方式。它们在不同的社会条件下，具有十分不同的监督费用，从而医院管理者的社会职能可以定义为“寻求这三类监督方式的最佳组合以便把监督费用降至最小”。事实上，营利性医院的管理者，其报酬的根本来源就是他们所节约的监督费用。
这三类监督方式的任何一类，都不可能完全被其他两类取代。例如，当道德自律完全不存在时，不论是同行之间的监督还是法院或患者的监督，都难以深入到医师行为的每一细节，如果他们居然做到了监督医师行为的全部细节，那么，医师的活动将因丧失创造性而沦为机械的、官僚的、冷酷无情的。
正确的改革方向、路径、及我们社会的一般道德状况
现在我们知道，在医疗(和教育)领域内，市场比它在其他领域内更容易失灵，同时，我们知道，由于权力的本性，政府经常失灵，而且政府失灵比市场失灵危害更大。在这两项结论的指导下，我们试图指出可能正确的改革方向及可能正确的改革路径。
首先，在理论上，我们同意经济学家已经达成共识的看法，把“市场”和“政府”视为用以协调劳动分工的两种性质不同的“机制”。理性的社会应当寻求这两种机制的“最优组合”使得社会分工的总的协调费用最小。因此，正确的改革方向是能够以比目前费用更低的协调费用实现劳动分工的“市场-政府”结合方式所指明的改革方向。
在理论上，与“正确的改革方向”相比，“正确的改革路径”是一个复杂得多的概念。免去繁琐的分析，我们只说，所谓正确的改革路径，无非就是从现有的制度出发实行改革，寻求一条路径，它能够把协调分工的费用持续地降低到尽可能低的水平。至于这条路径能够走多远，我们不知道，因为改革路径往往可以把改革“锁入”在由它的初期成功所设置的“陷阱”里，从而长期而言，这一路径反而不是正确的。不论如何，我们应当假设任何改革路径都有终点，从而在这些路径的终点有沿着路径所节约的协调分工的总费用和终点之后的“稳态”——以及稳态下的协调分工的费用。基于这些条件，原则上，存在着一些“正确的”改革路径，它们与其他路径相比，节约了最多的协调分工的总费用。
从实践出发，并且在理论上我们能够确认：中国社会的医疗服务制度不仅要考虑效率原则，还要考虑社会公平原则。
问题在于，不同的社会成员，在不同的生存处境内，往往持有十分不同的“公平”信念。在这里，我们的信念与庸俗经济学家的信念发生了激烈冲突。我们相信，经济学教科书里从未彻底说清楚过的所谓“帕累托改善”，在中国社会变革的实践中几乎处处不存在，故而，我们只能借助于公共选择过程，以寻找正当的从而具有道德合法性的经济政策。庸俗经济学家们似乎相信，中国的社会变革可以通过持续寻找帕累托改善来实现。
其实，“帕累托改善”这类试图以静态逻辑描述动态过程的经济学概念，包含了先天缺陷，而“帕累托最优”这类纯粹静态的经济学概念，当被用于指导社会实践的动态过程时，表现出严重的后天缺陷。具体表现在：(1)无视权力结构对纳什谈判解的本质性影响，将难以抑制财富在总人口中分布的两极化倾向；(2)财富的两极化，最终将使任何基于“福利经济学第二基本定理”的收入再分配的努力归于失败；(3)承认权力结构应当与最优的资源配置相适应，意味着我们不应当回避资源配置的政治经济学议题，诚然，讨论任何政治经济学议题都要求经济学家在道义上勇于承当。
大致而言，我们可以设想“市场”和“政府”这两种机制。借鉴上一节介绍的西方社会的第(6)和第(7)两类方法，被称为“政府”的机制，它应当能够借助公共选择过程来决定一个具有正当性的“基本需求”，及这一需求方案要求的基本医疗服务。然后，在更完善的技术支持下，政府或许可以定期发布各疾病类型的治疗成本上限的指导方案(包括可供选择的“临床路径”)。被称为“市场”的机制，它应当能够借助于私立机构的利益动机和充分竞争，来实现远比目前官僚化的和治理结构混乱并且迅速陷入瘫痪状态的公立机构低得多的医疗服务的供给成本。
这样，我们认为，一条或许正确但绝不轻松的改革路径是：(1)让官僚机构退出医院管理领域，鼓励医护人员建立属于他们自己的“诊断中心”、“手术中心”、“护理中心”等专业机构，保护一切参与竞争者的平等权益，引入与权益增加的幅度相匹配的惩罚强化机制。在这套机制内，医疗辅助团队的合理报酬将由医师合伙人组织根据护理人员和管理人员的劳务市场价格竞争决定，从而前述关于医师平均收入的匡算将更加符合现实情况；(2)建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期发布指导价格，并开始寻求一套合适的基本医疗服务需求方案。这里值得强调的，是所谓“公共选择”过程，也可以叫做“社会选择”，这一过程必须在一个尽量表达每一公民的偏好的公共空间里进行。
根据我们从一家民营药业集团和一家医疗评级为“三甲”的民营医院获得的详细报告，我们测算了一组数字并从这家药业集团和这家民营医院获得了确认：(1)假设药厂能够从患者支付的药品价格中得到30%，药厂的平均利润率大约可维持在50%以上；(2)假设医院直接从药厂按照目前价格的30%的水平批进药品，并且把由此节约的药费转移给医师，那么，主治医以上职称的医师的月收入可以维持在两万元以上的水平，或者，约当年薪25万元人民币；(3)当药费下降到目前水平的30%，并且医师年薪维持在25万元人民币的时候，这家医院的患者，以同类疾病与当地公立三甲医院的患者相比，平均节约医疗费用至少20%。
以上两方面的改革措施应尽可能平稳地展开，虽然这绝非易事。为了平稳地展开，往往需要增加作为“中介”的诸项措施。而且，这些中介往往演化成为监督机制的一部分，例如对医师和护理师的专业评估出版物，收集临床资料和普及医患关系法律知识的广泛的志愿者组织，最后，特别重要的一类监督中介，就是大众媒体和新闻机构。
社会选择理论，不论是阿罗定理，森定理，还是其他种种更一般的“不可能性”定理，忽略它们所做的不同的技术性假设，大致可以视为是在“自由(偏好)-效率-公平”三维空间内的某种权衡的必然性。例如，当我们的偏好非常单一的时候，我们的公共选择过程很可能实现某种尊重我们的单一偏好的有效率的独裁。又当我们的偏好非常歧异的时候，我们的公共选择过程很可能实现某种尊重我们每一个人的偏好但效率极低的民主，或者有效率但不尊重一部分人的偏好的寡头政治。更严格地说，任何一个社会都不可能同时满足一下三条件：充分的自由，充分的效率，充分的公平。换句话说，既然三者不可充分地兼得，比较理性的社会成员就愿意有所取舍。例如，他们可能愿意舍弃一些自由而换取更高的效率，他们可能在富裕起来之后，更愿意舍弃一些效率而换取更多的自由，或者舍弃一些效率和自由以换取更多的公平。
如果我们太强调和谐，结果可能是大众口味过于单一，从而我们民族的创造性有所降低。如果我们太强调公平，结果可能压抑天才人物的发展，从而我们经济的效率或一部分社会成员的自由遭受损害。
在任何一个社会里，理论上，总存在一些“公共选择算子”，它们把大众的千差万别的逻辑可能的偏好映射为“社会的选择”或“社会的偏好”。在社会实践中，寻找最具正当性的公共选择算子，就界定了“政治家”的社会功能。
计算基本需求及医疗服务的基本需求，这不是理论家的功能，它是政治家的功能，我们谓之曰：“代表最广大人民的利益”，或者，借用边沁的口号：“最大多数人的最大幸福”。不过，严格地说，在社会选择理论中，上述的公共选择对应于卢梭论述的“公意”。
结语
中国问题的复杂性，几乎无一例外是与一百多年来中国社会遭遇的“千年未有之变局”联系在一起的，它几乎总是双重的甚至多重的——如果这一问题在西方社会是简单的话。因为工业化和现代化的任何议题，不论那是多么理智和冷静的议题，对中国人而言，几乎总是意味着“西方的”对“中国的”、“传统的”对“反传统的”、或者“革命的”对“保守的”这类容易激发我们强烈情感的问题。也因此，我们这个民族——它的智慧和它的治理方式曾被伏尔泰当作“哲人的理想”推荐给法王路易十五，百年以来，它的心态逐渐变为偏激的和缺乏理智的了。
面对着诸如医疗和教育这样复杂的问题，我们首先应当戒除的，便是上述的那种偏激心态。不如此，中国人便难以借助任何公共选择机制来规划他们长远利益所需要的医疗和教育政策，不论这些公共选择机制被西方和中国的“机制设计”理论家们设计得多么完善和优美。道理很简单：偏激心态扭曲了我们的偏好——即对逻辑可能的世界状态的价值排序，而任何公共选择机制无非是对大众所表达出来的不同的偏好的某种集结方式。就目前情况判断，大众媒体，毫无疑问地起了推波助澜的作用，它们肤浅，于是大众更加偏激。
可是大众媒体的本性就是追求肤浅，惟其肤浅，故有利可图。因此，我们必须区分“严肃新闻”与“大众媒体”这两类具有十分不同的目标函数的传媒。前者，按其本性是精英意识的外化，所谓“舆论的塑型者”——这是一个寓意深刻的形容词，尽管后者具有对流行意见的敏感性从而可以扮演所谓“意见领袖”的角色。
理论对于实践具有指导意义，却无法取代实践。基于这一常识，我们知道，实践的使命首先在于营造一种更理性从而较少偏激的公共空间，从而政策制订者可以有所适从。当然，如上述，中国问题几乎总是复杂的而非简单的。这里，减少偏激，就是一项极难实现的事情。因为偏激的情绪缘起于医疗体制的普遍失灵和由此引发的迅速增加的医患纠纷。在更大的范围内，我们看到，普遍的偏激情绪其实是对普遍的权力腐败的反应，尽管我们正努力要让我们的权力机构变得廉洁一些。
放眼世界各国的医疗和教育体制沿革，我们发现，由于市场在这两大领域内更容易失灵，从而，在各国的实践中，医疗和教育的效率问题，几乎总是比其他领域的效率问题更严重，更复杂，更多地涉及到政治经济学和道德哲学议题而非单纯的经济学议题。在这两大领域内，我们几乎无可借鉴，我们必须独立前行。还是中世纪最后一位诗人的那句话：这里是地狱的入口，这里不能有犹豫彷徨。-
作者为本刊学术顾问
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