关注：上林县一体化医改的五年之路

　　通过重建乡镇卫生院、提高村医待遇、建立医联体等举措，这5年，上林医改走出了一条新路，未来，正在谋划之中的医保支付方式改革值得期待。

　　文|《小康》·中国小康网记者 刘建华 广西上林报道

　　“四年前，你来采访时，提的很多问题都很尖锐，我回答时都是小心翼翼，现在不怕你的问题了。”上林县人民医院院长潘茂华对《小康》、中国小康网记者说。

　　2015年，在上林县医疗一体化改革刚满一周年之时，记者便前往上林采访调研，在深入采访之后发现，“假如真能按照既定路线改革落实，这将是一项‘三赢’的基层医改”，即老百姓、医院和地方政府都满意的一项改革（详见《小康》2015 年第6期、第 23 期）。

　　今年，即将迎来上林一体化医改5周年，记者重返上林，探究当地是否真正实现了“三赢”目标。而在采访时，中共上林县委常委、宣传部部长、副县长韦泽伦自豪地说：“已初步完成既定目标”，而且接下来还将有更进一步的改革——上林县医疗服务共同体医保支付方式改革。

　　重建基层医疗网

　　8月13日，上林县明亮镇万古村医疗卫生站，一位医护人员告诉记者，全村常住人口2313人，1872人就近选择医疗服务，“我对全村人的身体健康都非常了解，哪一家有老人，哪一家有小孩，身体状况如何心中都有数”。

　　这位村医告诉记者，自己每年的收入能有六七万元。正因为有不错的收入，他们才能安心坚守基层岗位。对此，韦泽伦说，村医的工资收入主要由政府财政补贴和绩效组成，目前全县各村都配备了专用的医疗室和医务人员，镇医院也有对应医护人士定时支援村医工作，“现在已基本实现了小病不出村”。对此，民建广西区委秘书长沈小松说：“国家近年来不断探索医改致力解决看病难看病贵的问题，而上林此举，是真正意义上‘打通了基层医疗最后一公里’。”

　　在上林县人民医院明亮镇分院、巷贤分院等，随机采访的多位医生都告诉记者，他们的年收入基本能达到10万元左右，与县人民医院、县妇幼、中医院等单位的医护人员收入差距越来越小，而且根据医改制度的设计，每一个人都有机会上升到县医院和下沉到各镇分院。

　　2015—2017年，上林县财政共投入一体化改革专项资金2300万元，用于县乡两级医院基础设施建设和设备的投入。目前，有4家乡镇中心卫生院手术室已全部按照标准化建设装修完善并投入使用，有6家卫生院安装了医用电梯，实现所有卫生院DR机（数字化X线摄影系统）及彩色B超机、全自动生化分析仪、五分类血球仪全覆盖；同时加快推进乡镇卫生院中医科建设，开展中医特色诊疗项目，保障推进各级医疗机构的业务用户项目建设工作，改善县域内看病就医大环境。

　　2014年10月开展县乡一体化改革以来，实行全员竞聘上岗，同时，根据各分院需求，不定期安排骨干、专家到乡镇会诊、指导开展业务、进行手术等。至2019年6月，已累计从县级医院安排1名分院院长、35名业务副院长、191名业务骨干到各乡镇分院开展支援驻点工作，乡镇卫生院也选送190名医护人员到县人民医院总部跟班学习，有效提高了乡镇分院的服务能力和技术水平。同时根据《上林县人民医院招聘编外人员管理办法》，积极招聘所需医疗专业人才，2015年以来，县级公立医院从应届毕业生等渠道招聘医务人员256人，人才队伍建设得到进一步加强。2017—2019年共引进57名乡村医生充实基层医疗网底，目前全县有在岗乡村医生231人。

　　《小康》记者在2015年采访时便了解到，上林县乡一体化医改是自下而上的“自选动作”。当时面临最大也最急的问题是基层医生严重不足。“当时广西乡镇卫生院空编13913人，空编率达26%。”全国政协委员、广西壮族自治区政协副主席、民建广西区委主委钱学明说，乡镇卫生院“有编无人”，县医院“有人无编”。2014年以前，乡镇卫生院医务人员特别是临床医生“招不来、留不住”的现象愈加明显。据统计，2010—2014年，全县乡镇卫生院共流失一线卫技人员189人，其中40人调出县外，基层医疗网层失去重要支撑。

　　最理想的是，将编制整合统筹使用。 根据分级诊疗制度，乡镇卫生院主要诊疗常见病、多发病以及一类手术，业务范围“定死了”。随着一体化的深入，卫生院日益“筋强骨健”，具备了开展更多业务的能力。

　　三大医院“合体”

　　2016年9月1日，上林县妇幼保健院副院长黄敏玲、县中医医院副院长石加安、县中医医院副院长覃桂革带队分别到各自挂点的白圩镇中心卫生院、三里镇中心卫生院、西燕镇卫生院驻点开展帮扶工作，这标志着上林县妇幼保健院和中医医院正式纳入医疗卫生服务县乡一体化管理，标志着上林县县、乡、村三级医疗卫生正式推行一体化管理运行。

　　此前的2016年8月5日，上林县卫生计生系统隆重召开深化医疗卫生服务县乡一体化改革动员大会，贯彻落实上级有关精神，加紧部署，把各项工作落到实处。根据改革路线图，进一步完善和加强了人才、制度、管理、信息、文化等方面建设，在原有的改革基础上，重点在推动“横向联动、纵向延伸”上有突破，在原有的县人民医院和乡镇卫生院“一体化”改革基础上（即1+10），把县妇幼和县中医医院纳入，同时延伸到村级卫生室（即3+11+131），形成全县医疗卫生资源“大整合、全覆盖、齐共享”的“大卫生”和“大健康”改革布局。

　　为了进一步推进医改普惠农村人口，全县建立农村贫困人口健康扶贫医疗救助兜底保障机制，建档立卡贫困人口住院和特殊慢性病门诊医疗费用，通过城乡居民（城镇职工）基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助等应享受政策范围内报销后，个人自付费用比例仍然较高的，通过医疗救助兜底保障予以解决，建档立卡贫困人口出院时，在医疗单位通过“一站式结算”，仅支付自费部分就可以直接出院，不再跑多个部门进行报销。基本实现建档立卡贫困人口患者住院医疗费用实际报销比例达90%以上，特殊慢性病门诊费用实际报销比例达到80%以上，有效解决因病致贫、因病返贫的难题。

　　目前上林县设立综合服务窗口的县级定点医疗机构3个，实现先诊疗后付费的医疗机构14个，全部对建档立卡贫困人口住院实行“先诊疗、后付费”和“一站式结算”。截至2019年7月，全县为建档立卡贫困人口办理基本医疗保险门诊特殊慢性病卡6591人。2019年上半年，累计开展大病集中救治的病种13种，共救治救助346例。

　　通过强基层、保基本等举措，乡镇卫生院服务大幅提升。2018年，乡镇卫生院门急诊42万人次，与2014年同比增长11.71%；住院51552人次，同比增长86.78%；业务总收入同比增长150.99%。小病在乡镇、大病留得住，推动县级医院进一步解放生产力，促进业务向纵深发展。2018年，县人民医院总部医院门急诊人次420544人，住院人次27809人，同比2014年分别增长26.72%和22.45%，三、四级手术1643例，与改革前2014年同比增长19.5%，2019年1月29日，县人民医院首次独立完成胰十二指肠切除术，填补了上林县肝胆外科的空白；妇幼分院门急诊186211人次，住院9665人次，同比2014年分别增长19.79%和57.51%；中医分院门急诊83552人次，住院5309人次，同比2014年分别增长69.48%和110.67%。县级公立医院医疗费用增幅12.27%，接近目标值（≤10%）。

　　上林县通过建立健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，初步形成了“小病在基层，大病到医院，康复回乡镇”的就医新格局，使农村老百姓在家门口就能享受到县级医院的医疗服务，病人就医费用负担也大幅度减少。截止2019年第二季度，全县已累计从乡镇卫生院上转病人8988例，从县人民医院总部下转病人1517例。

　　经第三方评估，2018年群众满意度调查为97.3%。

　　医保支付方式改革提上日程

　　在2014年上林一体化医疗改革之前，由于医疗资源配置不合理，乡镇卫生院医生紧缺，加上医疗设备较落后、技术水平较低、就医环境差等原因，群众对卫生院缺乏信任，导致不少病人不管大病小病都往县人民医院涌。还有部分病人到县外看病就医，2014年全县新农合报销15076万元，其中县外报销高达5895万元，近40%新农合医保资金外流。

　　5年的运行，一体化医改逐见成效，“现在上林的患者90%以上都在县内治疗，基本实现了大病不出县。”潘茂华说。

　　目前，上林县正谋划着一项更大的改变——医保承包制。韦泽伦说，由南宁市划定一个医保年支付总数，再由上林县对医保使用额度自负盈亏。

　　我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

　　上林县深化医共体改革工作已相对成熟，基本实现“统一人员调配、统一财务管理、统一业务管理”三个统一，构建起了整合型的一体化的县域医疗卫生服务新体系。因此，以上林县为试点，围绕医共体工作实际开展医保支付方式改革，引导定点医疗机构规范自身行为和控制成本，提高医保基金使用效率和医疗服务质量，切实保障广大参保人员基本医疗权益。韦泽伦说，《上林县医疗服务共同体医保支付方式改革实施方案》（以下均称《方案》）目前已在送南宁市审批阶段。

　　针对现行医疗机构垫付医保资金压力较大的问题，《方案》对医共体实行“总额控制、月度拨付、年度考核清算”的付费方式，开展试行“住院统筹基金按比例预拨、门诊统筹基金按比例拨付、个人账户基金据实拨付”，对其中金额占比较大的住院统筹基金试行当月初按比例向医共体预拨当月医疗费用。同时，《方案》对医共体各成员单位的拨付比例由现行的90%提高至95%，即预留的服务质量保证金由10%下调至5%，最大限度地给予医共体资金支持，有效缓解医共体资金运行压力。

　　韦泽伦说，为提高医共体各成员单位控费的积极性和主动性，《方案》试行“结余留用、超支分担”的激励和风险分担机制。对年度内医共体结余的医保资金，可在医共体成员单位内部进行再分配使用；年度内医共体超支的医保资金，有医共体各成员单位共同承担，《方案》要求上林县医共体内部管理委员会建立上林县医共体成员单位内部的分配分担方案，报县公立医院管理委员会办公室（县卫健局）审批同意后，报市、县医疗保障部门备案，以确保各项支付工作的顺利实施。通过健全激励和风险分担机制，引导定点医疗机构规范自身行为和控制成本，促使医共体各成员单位建立自我管理、自我约束的良性机制，提高医保基金使用效率和医疗服务质量。

　　潘茂华表示，采用医保支付改革后的这种方式将有效制约针对目前部分医疗机构仍存在过度检查、过度治疗等问题，“控制医疗费用不合理上涨，促进和支持上林县医保和医疗的协调可持续健康发展。”

　　不可否认，运用这种“医保总额承包制”存在一定的风险，万一风险支付超标或在县外就医比例增大，那上林医保支付将超出总额，面临“亏损”。但潘茂华向记者强调“有足够的信心和把握”。

责任编辑：霍琦