墨西哥：中低收入条件下的医疗改革

　　——墨西哥卫生系统改革经验谈

　　·编者按·

    去年7月，国务院发展研究中心的一份报告得出了中国医改“基本不成功”的结论，随后医疗问题急速升温。在人们抨击现有医疗体制的同时，由卫生部主导起草的医改新方案也成了社会的焦点与热点。最近，有报道指出，未来改革的思路是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。由于在模式上，这三种形式与英国、德国和美国现行的医疗模式比较类似，因此新的医改思路也被人们形象的描述为“英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋”。

　　最终的方案还未确定,而且据报道财政部、劳动和社会保障部对上述思路也存在不同意见。但无论最终是偏向哪一种模式，都是对西方成熟市场国家

医疗体制的借鉴与模仿。同时，由于医患关系中信息不对称等一系列原因，医疗体制在各国都莫不是一个艰巨而复杂的问题。只不过发达国家由于其较高的生产力和国民收入，在某种程度上拥有比发展中国家，尤其是中低收入国家更好的经济承受力与适应力。

　　在另一方面来说，经济发展的目的在于提高国民生活水平，健康无疑是基石。所以，提供公平、高质量而且普遍可及的医疗系统，来保障国民的健康，提高生活质量，正是政府和现代社会的应有之义。

　　同时从中国具体国情来看，由于包括医疗等在内的社会保障机制的缺失，严重阻碍了农村消费的启动，因此改革目前的医疗体制亦为应时之需。在这个大的目标之下，广泛的参考世界各国的医改经验，尤其是与我们有着相似国情的发展中国家的经验，无疑将对我国医改有所裨益。在此意义上，同为中低收入国家的墨西哥无疑提供了一个不错的范本。改革几年间，墨西哥卫生支出占国内生产总值(GDP)的比重增加了至少0.5%；在最穷的人口中，原本只有7%的人拥有相关医疗保险，而目前这一比例已经上升到了55%。仅此两点，就值得中国好好研究一二。(谷重庆)

　　文/胡里奥·弗伦克

　　世界各地的卫生系统，尤其是中低收入国家，主要面临三股力量的影响，第一就是出生率的下降以及人的寿命延长等因素，导致这些国家正迈入经历人口老龄化的进程，中国如此，墨西哥也是如此。一些主要的致死和致病因素也在变化，相关疾患的医疗费用越来越高，比如癌症、心脏方面的疾病，还有精神疾病。在对抗传染病越来越成功的同时，我们的公共卫生系统也变成了自己成功的受害者。第二点，技术革新的速度很快，新的药品、新的疫苗、新的诊断方式和新的治疗方法不断出现。第三点，患者权利在不断增加。这三股力量给我们卫生系统带来前所未有的压力。

　　解决这些压力的唯一办法，就是融资。如果卫生系统的筹资过于依赖医疗收费，那么就会面临一个无法接受的矛盾。我们知道健康是脱贫的最好方式，但是如果要求人们自付医疗费用，就会导致一些家庭因病致贫。相反，如果有一个很好的筹资系统，提供高质量的卫生保健服务，这样经济发展就会有很好的基础。

中国经济正处在高速发展阶段，投资健康产业有着很好的条件。

　　改变不平衡的卫生系统

　　卫生政策有三个支柱，一是技术性的支柱，对我们所面临的问题及其解决方式做出很好的分析。二是道德支柱，明晰改革所追求的终极目标。三是政治性的支柱，即如何为共同的目标达成统一认识。根据墨西哥经验来说，提到分析，往往只是指技术支柱，但是其他两个支柱也需要好的分析，主要包括三点，改革的价值和关于改革的思考，还有如何说服主要决策者实行改革等。

　　关于改革的道德基础。如果建立改革价值，这种价值观念应该包括社会包容、机会均等、筹资公正、一致性和自主性等等，这对未来的目标非常重要。1943年我们开展了第一个社会保险的项目，但只针对城市工薪阶层。这主要是给予那些在工厂里工作的劳动者一定的健康保险权利。同年我们建立了卫生部，负责社会保险之外的人，其中包括自雇劳动者和穷人，他们主要在农村。1943年的决策导致了一种很不公平的社会现象，当时只有一半人口拥有社会保险，另外一半，即差不多五千万人口是没有社会保险的，这种情况就限制了医疗的可及性，降低了风险的可预防性，增加了医疗开支，所以导致了贫困。之后的六十年间，我们对健康的社会保护一直是一种不公平的保护，所以我们必须改变这种局面。墨西哥是一个联邦制的国家，有32个州，要保证32个州形成一个共同的社会健康保障系统，这就需要通过立法，即国会来达成。2003年，墨西哥建立统一社会健康保障系统的提案获得了国会94%以上的通过。

　　墨西哥利用了一些跨国公司的产品做了一些类比，以方便决策。有一些跨国公司生产的公共产品，我们可以借为己用，再根据国情加以调整。同时墨西哥可以学习一些新概念，新方法，如世界卫生组织关于卫生系统绩效的评价。这个框架提出公平筹资才是一个好的卫生系统的目标，使医疗机构不对那些贫困家庭收过多费用。方法上，墨西哥有国家卫生账户，这也是一些国际组织发明的。还有确定工作重点的方法，如费用效率分析等，来帮助制定政策。还有一些工具，如家庭收入与支出调查和世界卫生调查等。此外还有跨国比较的证据，所有这些方法都帮助墨西哥在全球水平来制定国家政策。这些工具也得到了世界卫生组织、世界银行和其他国际组织的帮助。2000年，墨西哥通过这些分析，找出了财政上的五个不平衡。这些问题对于发展中国家，尤其是中低收入国家来说，都是很常见的问题。

　　首先是投入不足。2000年墨西哥GDP的5.7%都投入在卫生系统。当时糖尿病已是第一位的致死疾病，第二位是心血管疾病，癌症列第三，但我们的投入水平仍然很低。这是第一个问题，即财政投入水平和人口的情况不平衡。

　　第二是财政来源。通过国家卫生账户，发现医疗费用的主要来源是自付，而不是财政投入。而自付医疗费用在卫生系统筹资中最不合理，既缺乏公平性，又缺乏效率。为什么不公平？人们生病错不在自己，如贫血症患儿，这不是孩子自己的错误。病越重，付的钱越多，这绝对不公平。健康在我看来是一种人权、社会权，如果让那些最需要帮助的人支付最多，这就不符合人权和社会权。健康问题最大的特点就是不确定性，我们不知道谁会生病，生什么样的病。而一旦生病，所需费用又很高。墨西哥有350万家庭每年因支付高额医疗费用而致贫，因为家庭可支配收入的三分之一以上要投入治病。有些家庭刚越过贫困线，因为生病又跌到贫困线之下。还有一些农村的家庭，为了看病，把家里的田地和房屋都出卖了，或者让孩子辍学去工作。所以生病所致的贫困是极为可怕的，它甚至会影响到下一代。而这些都是自付医疗费用造成的。

　　还有一些其它的不平衡，如财政分配问题。联邦预算实际上很不平衡，参保人群获得的财政分配比未参保人群多三倍，而各个州财政分配也不一样，人均联邦支出最高和最低的州之间比是5：1，分配上的差别也造成了各个州卫生投入的不同，差别甚至达到89：1。还有国家和州政府之间投入的比例界定也不明晰。卫生经济是一个非常活跃的、动态的经济，投入应该不断随之变化。

　　改革到底带来了什么？

　　那么改革到底带来了什么？

　　改革前卫生领域的部门和组织有三个功能，一是管理，即建立起规则和规范，对卫生系统进行管理；二是筹资；三是提供卫生保障。墨西哥卫生系统在改革之前，是按照人口分组的，分为两种，一种针对私立部门的工薪职工，称为IMSS(社会保险委员会)，一种针对公立部门的工薪职工，叫ISSSTE(国家

公务员社会保障和服务局)，这些参保人有专有的筹资系统，可在指定医院获得治疗。同时我们还设立了联邦和州级的卫生部，主要负责穷人，大部分在乡村，当然也有在城市的。而中产阶级可以去私营部门接受医疗服务。

　　现在这种分组方式已经完全改变了，我们按照社会功能来分组。联邦和州政府卫生部门主要负责管理职能，给予一些战略指导，并对卫生系统进行评估，建立筹资和提供服务的方式。筹资功能上，墨西哥有全民社会保障系统。而关于提供服务这一项，我们将确保多样性，使得每个人都能获得某种形式的保险，卫生部则为其提供相关的保险规则。实际上，决定一个系统好坏关键在于管理和筹资，有了这两项，提供服务就会非常有效。

　　那么现在卫生部都有些什么职责呢？管理包涵着多种含义。首先卫生政策的制定，确定卫生系统的目标和方向。第二是制定公平的法律法规，包括两个方面：一是公共卫生法律法规，保证食物安全，水安全，和环境健康；第二种法律法规是用以监管医院及其它部门的工作。管理的第三个职能就是信息情报，建立有效的信息系统，能够进行绩效评估和信息分享。在墨西哥，我们每年会提供一个报告，对32个联邦州进行比较和分析，取得了很好的效果。因为联邦州要负责财政往来的投入，一旦进行比较，且向公众公开，各个州就会有动力表现的更好。

　　改革设立了五个目标。首先是要建立一个法律框架，以渐进的、财政上负责的和持续的方式增加公共卫生支出。新的法律用了七年时间制定了一系列制定，给卫生系统增加1.1%的GDP投入。但是，我们需要在健康上投入资金，也需要健康帮助国民挣更多的钱。所以第二个目标就是提高效率，通过确保资金用于成本效益好的社区预防项目，达到更高的分配效率。第三个目标是保护个人服务，通过集体机制有效管理风险，使家庭免受卫生支出的影响。第四是要逐步将激励机制从供方转向需方，以提高质量、效率和对病患需求的敏感性。最后一个目标就是调整卫生部职能，从对贫困人群直接提供医疗服务转向对整个卫生系统的管理。

　　改革的主要特点是什么呢？新的法律对两种主要的卫生服务做出了区分，这一点非常重要。因为为卫生系统提供服务的机构是非常不一样的。主要有两种不同的公共产品，一种是依靠卫生部的管理职能来提供预算；另一种是社区卫生服务产品，包括了一些重要的公共产墨西哥过分关注个人治疗方面的需求，而往往忽略社区卫生服务，通过改革，我们为社区卫生服务设立单独保障性的基金，使得公共产品得到足够的资金。

　　关于个人服务，墨西哥建立了一个新的保险系统，叫大众医疗保险，它主要包括两部分，一是基本服务，提供初级和二级的治疗，拥有一个专项的大众医疗保险捐助基金；二是高级专业干预，用以预防大病医疗支出。这样可以建立一个全国风险池，大意是设立三种基金，一是社区卫生服务基金，一是个人例行卫生服务基金，初级和二级基本服务，三是预防大病支出的专项基金。整个计划是想在墨西哥建立三个公共保险计划，现在有两个了，第一个是社会保险委员会(IMSS)，始于1943年，主要为私立部门的工薪员工提供社会保险服务，它有一个保险基金。第二个保险计划是公共保险，针对公立部门的工薪职工。但在墨西哥，一半人口是自谋职业，包括非工薪劳动者、个体劳动者和非劳动部门的人员，我们为这部分人建立了一个新的公共保险计划，叫大众医疗保险。所有的三个保险都是相同的结构，均由三方组成，一是受益人，二是共付方，这两者主要有两个作用，一是和收入挂钩，越富的出资越多，二是非常穷的人就不用向保险基金投钱，这样没有一个人被抛弃在保险计划之外。第三个组成部分是联邦政府。联邦政府提供绝大部分资金，在大众医疗保险上联邦政府和地方政府共同承担成本。这样在富裕的地方和那些最不发达地区之间，在富裕家庭和贫困家庭之间，在健康人员和疾病人员之间都建立起了一种团结，这种团结组成了保险系统的基本架构。最重要的是，所有参加新保险计划的人，法律都明文规定，多少钱要来自联邦政府，多少钱来自州政府，这是主要的资金来源。这改变了整个墨西哥筹资的想法和逻辑，因为现在是需求方补贴，加入的人越多，资金就越多，钱跟着人走。这样这部分资金就能加强供应方服务，很显然一个新的保险计划需要为人们提供一些保护和福利，所以需要额外的资金加强供应方，这也正是改革的另一半。

　　在这方面，我们的做法是将其分为八个成分，第一是基础规划。过去墨西哥的医院布局很不合理，每个州每个市都有自己的医院，墨西哥计划十年内根据人口发展趋势，对要建的基础设施进行规划。第二是技术评估，尤其是高新技术方面，通过费用效益分析等来方便决策。第三是新的药品供应方式。穷人在药品上是花钱最多的，所以我们也为其建立了更为高效的系统。第四是人力资源开发，包括管理层的培训等，这一点很重要，因为卫生系统的确需要更好的管理水平。第五是好的信息系统，现在钱跟人走，所以你需要知道人在做什么，这样就需要一个完全不同的信息系统。第六是绩效评估，通过公开评估信息，能让各个州有更好的表现。第七是管理改革，让管理层有医院管理自主权。而这所有的目标都是为了改善质量，这样我们就建立了一个非常明晰的系统，来进行质量跟踪和改善。这就是改革的目标。

　　关于改革的创新，墨西哥通过社会卫生保障体制建立了全民保险系统，它主要包括五项基本创新。一是公共卫生的预算优先，不忽略社区卫生服务。二是要有对所有人的、明确的权利，通过费用效益分析和社会可及性来设立一揽子福利，以帮助我们制定工作重点，明确参保人权利。第三为大病医疗提供专项基金。第四是一个新的概念，叫民主预算，也就是钱跟着人走。过去我们是官僚预算，只有补贴和供给，而不考虑绩效。现在人们参保自愿，所以服务越好钱就会越多。最后是计划加强资源与服务的供应。

　　改革的成果

　　过去七年我们就是这么走过来的，这是一个渐进的过程。墨西哥有两个覆盖战略，一是横向覆盖，从穷人开始，将最穷人口的10%纳入系统，而最富人口的10%就逐渐退出系统，这样每年就会有大概200万贫困家庭加入。其次是纵向覆盖，覆盖更多的福利，这也是为什么我们会在2003年通过法律(2004年正式实行)，要求截至到2010年应该覆盖大概1200万家庭，相当于5000万人口，利用费用效益分析，为他们提供综合的基本医疗服务保障，包括门诊服务，到基本的专科服务，一直到高级专科服务等。

　　在改革的四年(2000-2004)间，卫生支出占GDP的比重增加了至少0.5%，这非常重要，墨西哥在卫生系统方面的投入确实不足。还有一点，贫困人口的参保比例也有所增加。改革初期，在最穷的人口中，只有7%有保险，而今年已有55%的最贫困人口获得了保险。这就是我们的目标，要确保最穷的家庭在一揽子福利计划内。同时，大病支出费用在不断减少。1995年由于经济危机的影响，这个支出占总体卫生支出比例是50%，假使当时有保险计划，这个支出是可以避免的。但当时家庭还没有保险，所以一旦发生大病，他们境况就会很糟。可见保险确实很有用，尤其是在经济危机时。墨西哥是一个收入很不均衡的国家，收入差距很大，这样改革的累进性就非常重要。在墨西哥，20%的额外基金花在10%的最贫穷人口上，而只有2.1%的额外基金花在最富的人身上，所以从受益角度来讲，改革是累进式的。

　　那么我们还面临哪些挑战呢？很显然我们应该保持参保人数的增长速度，提高医疗质量。这种参保人数的快速增长就需要取消财政方面的障碍。其次，要保持对卫生领域投资的增长。第三，要建立一个更加以客户为导向的，对病患需求更敏感的体制，让医院，让卫生服务提供方，对病人更负责任。这是最难的一点。而这只有通过加强医护人员激励机制，建立供方竞争机制来实现，这也有利于我们最终建立一个单一的全国风险统筹，重点预防大病医疗，同时注意要把实证与信息的制度化作为实施的关键工具。

　　最后，墨西哥的经验对他国的启示。很多国家，尤其是中等收入国家，经济正在快速增长，如中国。这些国家的医疗系统面临着类似的问题，尤其是在自付医疗费方面，此时应将筹资作为解决类似问题的战略方向，解决自付医疗费用、财务不公平和大病医疗支出等问题。同时发展中国家要十分注重效率，在预算紧缺的情况下，应使激励、效率、客户满意度和责任发挥核心作用。第三是强调卫生对经济发展的作用，改变其他部门政策制定者的观点。当时我们就说服了财政部投入更多资金到卫生产业上来。最后当然要对卫生部进行机构改革，加强管理，建立一个公平筹资、高质量、普遍可及的医疗系统。

　　【胡里奥·弗伦克(Julio Frenk)系墨西哥卫生部部长。本文基于作者在北京大学的演讲整理而成，刊登时有删节，标题系编者所加，未经作者审阅。本报实习记者许静、袁国女对本文亦有贡献。】

　　简介：

　　胡里奥·弗伦克(Julio Frenk) 1953年10月20日生于墨西哥城。自2000年担任卫生部长以来，大力推进卫生改革，成功地促进了卫生服务的公平性与可及性，并致力于卫生服务的费用、安全性和质量等方面的改善，以及加强医疗保障的建设，在卫生部与其他政府部门、机构之间成功地建立了合作联盟，促使卫生事业成为墨西哥政府工作的重点，并针对改善墨西哥的卫生公平性，制定并实施了一套综合连贯的改革方案。

　　【任职】 ●2000年至今墨西哥卫生部长 ●1998-2000年世界卫生组织政策证据和信息部执行主任 ●1995-1998年墨西哥卫生基金会卫生和经济中心执行副总裁和主任 ●1992-1993年哈佛大学人口与发展研究中心客座教授 ●1987-1992年墨西哥国家公共卫生学院创立者兼总执行 ●1984-1982年墨西哥卫生部公共卫生研究中心创立者兼主任

　　【教育背景】 ●1983年获美国密歇根大学医疗组织及社会学博士学位 ●1982年获美国密歇根大学社会学硕士学位 ●1981年获美国密歇根大学公共卫生硕士学位 ●1979年获墨西哥国立大学医学博士学位