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制度环境和社会环境的制约，使我们目前看不到解决“药价虚高”问题的令人信服的方案
文/本刊记者 王信川
道德义愤永远是简单痛快的，但对于人们认清这个世界，它远不如清醒的理性有效。
而一种令人沮丧的局面是，运用理性，你找到了造成世界陷入令人痛心的现状的原因，却发现在现实的约束下你几乎无法改变这一现状。当前这场近乎全民参与的关于“药价虚高”以及如何把药价降下来的讨论显示，我们正处于这样一种困境中。
在持续了数年的讨论中，“药价虚高”从一开始就是一个包括医生、厂家、销售商和政府官员都不(也不敢)否认的“共识”，分歧只在于对原因的认定。网上的言论对开高价药的医生的道德指责固然流于肤浅，报纸杂志对“医药销售代表”大搞“回扣经济”黑幕的揭露，其实也只是有意无意地导出“中间环节过多”的结论，而无论从理论逻辑还是经验事实来看，“中间环节”的多寡从来只是市场价格的结果而非原因。随着讨论的深入，一些经济学家把矛头指向了药品定价的政府管制，如专门研究管制经济学的中国社会科学院工业经济研究所副研究员余晖，就认为政府对药品定价的管制是毫无必要、应予彻底取消的。这样一些观点在理论上有其自洽性，但从国际经验来看，不论美国、日本还是欧洲国家，都对药品的定价(而不仅仅是药品的安全性、有效性和生产厂商的资质)进行程度不一的政府管制，而在这些国家，药价高低并不是一个社会问题。
其实，“国际经验”往往只提供了一个理想图景，而对处于体制转轨和社会转型过程中的中国来说，要认清为什么现实和理想之间存在差距，就不得不回顾传统体制的历史。
是的，从历史到现实，药品价格确实是一个核心的要素。在几十年的计划经济时期，我国推行的是医药一体化的体制，即国有大药厂、国有药品销售公司和国有医院三位一体，从生产到销售到医疗，体制上纵向一体化，政府审定药品价格，通过“出厂价”、“批发价”、“处方价”在药厂、医药公司和医院诸环节间分配利润。这一体制意味着政府对医院不作太多财政投入，而让医院通过“卖药”获得的收入来确保自己的经费充足。这一体制，就是当下广遭诟病的“以药养医”体制。但在当时，由于药品流通各环节的价格和利润都在政府的严格控制之下，医院也不存在扩大利益的冲动，药价高企现象自然无从产生。
但自上世纪九十年代中后期以来，随着社会事业改革的推进，药厂、药品销售公司和国医院都开始利益独立，收入和利润最大化的动机日益强烈，高价药必然受到各环节的欢迎。于是，依托国有大医院在医疗市场中的垄断地位(80%以上的药品销售走的是医院的药房，沿街随处可见的药店所占份额其实很小)，一个药品“高进价—高折扣—高利润—高处方价”的流程逐渐成型。
而在定价机制方面，尽管自2000年底始，完全由政府管制药价的状况开始改变，“政府定价与市场形成价格相结合”的体制开始出现，但为众多医保定点医院最大宗收入来源的“医保药”(即列入《国家基本医疗保险用药目录》的药品)依然属于政府定价范围。然而，世易时移，管制手段“几十年一贯制”的政府部门，在和当今已经高度商业化、为追求利润而无所不用其极的药厂“讨价还价”时，疲态毕露，管制效率之低在很多时候已近“黑色幽默”；更何况，出于维持现行医疗体制的需要(如在财政拨付不足的情况下依然要在相当程度上保证医院的“卖药”收入)，政府的价格管制也绝不可能变成大肆“杀价”。国家发改委价格司一位副司长2005年9月28日在中央电视台做嘉宾介绍当天发布的第十七次药品降价令时，就坦白地说降价不可能太猛，因为必须考虑医院和厂家的利益。
所以，“药价虚高”在当下中国不是某一个环节、某一个因素单独造成的，而是基于一套体制的一连串事件。如果说药厂和药品销售商作为企业追求利润无可深责，可暂存而不论，那么事关药品价格的关键环节有二：一是零售终端，即医院的行为，二是定价源头，即政府部门的行为。因此，当下的很多政策建议也是针对这两个关键环节的，其中最主流、也最受舆论认同的观点是：
医院，要“医药分离”，医院不经营药房，从源头上切断医院、医生与药品经营者之间的经济利益联系，确保医院和医生不是为了获利而开药；而为确保医院的收入，要先改变“以药养医”的收入结构，政府加大对医院的财政拨付。
政府部门，要改进管制技术，如严格药品价格听证会制度，要吸收足够多的消费者参与听证会。
然而，这些改革措施真的能够实行吗？实行了之后真的能够奏效吗？考诸中国的体制环境和社会环境，我们似乎没有理由得出乐观的回答。
尾大不掉的“以药养医”
“以药养医”正背负着千夫所指。确实，这一体制要在很大程度上为“药价虚高”承担责任。但作为一种运行了几十年的体制，它必然承担了某种重要的功能，如果要以新体制来取而代之，新体制就必须承接原体制的功能。比如，目前全国医院收入的一半以上来自门诊药品销售，如果废除“以药养医”，医院一半以上的经费从何而来？
途径只有三条：提高政府财政补助水平；提高医疗服务收费标准；增设新的医疗服务收费项目。
首先，指望政府财政大幅度增加对医院的补助，目前看来十分困难。北京疾病控制中心卫生经济学研究室主任雷海潮博士曾经提供了一组数据：2001年全国医院门诊药房的药品销售收人在1100亿—1200亿元左右，根据经验测算，医院从中可有300亿—350亿元的药品加价收入。如果改用政府财政补助，这意味着财政每年增加补贴300亿—350亿元左右，而2001年全国的政府卫生支出是801亿元。这就是说，如果停止“以药养医”，改以财政补助，那么政府要为全国的医院增加40%—50%的投入！以中国财政的负担能力，这几乎是不可能的。
如果大幅度提高医疗服务收费标准，增设新的医疗服务收费项目，这又与降低患者医疗支出负担的改革目标相悖。雷海潮博士也做了一个测算：如果采用调整医疗服务价格的方法来弥补医院经费缺口，将会使每一个门诊人次的费用上升40元—50元左右，而2001年全国医院平均每一门诊诊疗人次的费用是93元，这就是说，门诊费用的增幅在50%左右；如果采用提高住院服务收费标准的话，将意味着每名出院患者将比原来多支付2000元以上！医疗费用如此大幅度上升，社会心理和基本医疗保险恐怕根本无法承受。
事实上，正是因为看到了这些困难，卫生部对“以药养医”的态度显得很微妙。一方面要顺应舆论，批评“以药养医”的弊端，另一方面对该如何改革又出言谨慎。卫生部一位不愿透露姓名的司长甚至说，他“个人以为”，要彻底革除“以药养医”，没有十多年的时间根本不可能。
雷海潮博士在他的一篇论文中也表示了浓重的悲观，他小心翼翼地措辞道，“惟一可能但未必可行的办法”，是采用“混合补偿的办法”，即一方面政府增加卫生支出，另一方面提高医疗服务技术劳务标准，与此同时增设新的服务收费项目，但他旋即承认，设计这样一个改革模式将会是“非常复杂”的，“无论是在技术上还是在政策上的难度都极大”。
医药如何“分离”得了？
现在假定医院的经费不成问题，那么，实施“医药分离”，是不是就能遏制医生开“大处方”这类现象呢？
所谓“医药分离”(或称“医药分业”)，典型的定义是：医院不设药房，医院的医生只负责开处方，患者拿处方到药店去买药；为方便患者，医院可以让一些药店在医院里设零售窗口，但这个零售窗口不是医院的附属部门，和医院在产权上没有关系。
当初有人提出“医药分离”的建议后，立刻引起了一股辩论热潮，甚至有专业研究人员撰写题为“关于医院门诊药房存在与否的国际经验”的论文，颇令人有滑稽之感。其实，所谓“国际经验”，并无一定模式。比如，无论东西方国家，在医院的住院部，都设有属于医院一个机构的药房，在门诊部，东西方国家存在差异，西方国家大体按上述“医药分离”的定义，在产权上把医院和药房分开，而在很多东方国家的综合性大医院里，药房和门诊部往往是作为两个部门并存的。
这里必须交代的一点是，在大多数东西方国家，无论是“医药分离”还是“医药一家”，其之所以如此的动因，都和中国当下所论“从源头上切断医院、医生与药品经营者之间的经济利益联系”不搭界。比如，西方国家的医院之所以“医药分离”，主要是出于成本控制方面的考虑：既然药店遍布大街小巷，医院又何必在门诊部设一个患者并不光顾的药房？岂非徒靡成本？在住院部又设了药房，那又纯是出于方便患者的考虑。亚洲国家的综合性大医院之所以“医药一家”，则是因为传统上历来如此，居民对在门诊部购药已习以为常，而且具有较高的信任感。总之，医药分离与否，和医生的“道德风险”没有关系。一位熟悉这方面情况的人士曾经笑道，如果你问美国或日本医院的院长：你们不搞“医药分离”，就不怕医生开“大处方”拿回扣？这位院长一定莫名其妙，不知道你问的这两件事情之间有什么关系。
反过来的一个诘问是：就算“医药分离”了，难道医生就不能通过开“大处方”、高价药从药店老板或药品销售公司那里拿回扣了吗？从技术上说，医生如果想这么做，并无困难。而且，一旦将门诊药房分离为独立经营的企业，将会使其利益最大化的经营目的合法化，医生与药品促销人员的潜在经济关系不但不会被打破，反而可能得到加强，药品回扣和不正当促销问题将更加严重。这虽然只是一种假设推演，但在现实中它是完全可能发生的。
道德与制度的困境
为什么发达国家的医生在“有条件”的情况下不做开“大处方”、拿回扣之举呢？如果把这个问题抛给一个美国或日本的医生，他一定觉得这跟问一个士兵“打仗时你为什么不当逃兵”一样奇怪。因为在他看来，这是起码的职业操守。
那难道中国的医生全都是毫无职业操守的利欲熏心之徒吗？肯定不能这么说，但很难否认的是，“大处方”的泛滥令世人对中国医生整体道德水平的评价大大低于发达国家。
其实，中外医生行为的不同不完全是职业道德的问题，跟他们各自面临的制度环境也很有关系。比如在美国或日本，一个医生行违反职业道德之举将面临很大的风险，一旦东窗事发，他将面临被吊销营业执照、永不可能再进入该行业的惩罚。而以这些国家新闻媒体的无孔不入，他被曝光的概率是很高的。从权衡风险和收益的角度，他也不太可能作奸犯科。而中国的医生开“大处方”拿回扣，被新闻媒体指名道姓加以揭露的可能性就极小，他的这类行为在“圈子”里是大家彼此彼此的公开的秘密，甚至是其所供职的医院下达的经营任务所致。他如此行为的风险可以说是很小很小的。
这就是一个处于转型期的社会所面对的困境，一个制度与道德互相负面激励的困境：因为制度放纵甚至鼓励某些背德行为，于是背德行为也就不显得那么不道德了。而正因为大多数人都不认为此类行为有那么不道德，所以要建立一个新的制度来对这些行为来加以约束就显得举步维艰，正所谓“法不责众”。
正因为“医药分离”在技术上并不能割断医生和药品促销者之间的经济利益关系，同时医生们又处于如此的制度和社会环境中，我们对“医药分离”这一政策建议的效果不敢过分乐观。
药价管制如何“改进”方式？
从定价源头上看，政府定价是最受争议的领域，几乎在任何一个问题上都会形成两种极端的意见。争议往往是在政府官员和学者之间展开。如官员认为应该进一步扩大政府定价的范围，把所有的处方药都纳入政府定价目录，学者就认为完全没有必要搞药品政府定价，应该彻底由企业自主定价；官员认为政府定价的药品在所有药品中所占比例很小，是“少量”的，学者就认为政府定价药品是大多数享受基本医疗保险的一般患者所必须消费的常用药品，实际上构成了药品消费的“最主流”；官员认为“政府对药品价格实行管制是降低医药费用的因素之一”，学者就认为恰恰是政府管制要为药价虚高承担主要责任。
双方都可以为自己的观点找到一定的理论支持，从国际经验上看，大多数发达国家也都实行药品价格管制，却并未出现像中国这样的药价虚高问题。于是争议又会转向对“管制方式”或“技术手段”的评价。如雷海潮就批评说，“由有限的几个人(指政府管制部门的官员)根据厂家提供的并非严谨的数据来制定上千种的药品价格，出现问题就显然难以避免”。中国医药企业管理协会执行会长于明德在一次研讨会上语气激烈地说，“什么‘平均成本’原则，什么‘单独定价’，什么‘对原研药品定价优惠’等条款，都是错误的和行不通的。”
于明德的话其实道出了存在于一切管制者与被管制者之间的信息不对称，因为信息不对称，导致了管制的失效。从种种现象来看，必须承认，政府管制即便没有造成药价高企，但至少对降低虚高的药价也没有起到积极的作用。
比如，江苏镇江物价局的一次调研发现，头孢拉定胶囊2004年的市场零售价为4.32元/盒，而2001年5月政府制定的最高零售限价是22.50元/盒，并一直在沿用。政府定的“最高限价”竟然比市场上的实际销售价格高出4倍，“最高限价”岂不成了笑话？据说“最高限价是价格管理部门在一定时期内，根据各企业生产条件、成本差异、内在质量的不同，依据其平均成本而制定出来的”，这个例子却令人很难想象“价格管理部门”到底是如何测算企业的“平均成本”的。
再如，国家发改委先后十七次公布降价药品目录，但据北京市某医药公司负责人对本刊透露，实际上被列入目录的药品很可能被厂家转换规格和剂型之后，以更高的价格面市，如一种用于治疗神经系统的药物“醋谷胺”，2003年时2ml×10支的售价为2元左右，今年改换包装后2ml×2支的价格竟高达46元，价格翻了100多倍；再如一种维生素B12类药物腺钳钴胺片，原来1瓶只卖1块多钱(100片／瓶)，但换包装并将名称改为“弭可宝”后就变成每盒40元(30片／盒)。
再如，厂家某一产品一旦获得物价部门审批的“单独定价”权，不仅可以在价格上与普通药品拉开差价，还可以顺利地避免强制降价造成的损失，这导致厂家对申请这种权利十分热衷。但实际上，获得“单独定价”权的那些“名优新品”，往往是降价后的通用药品，在改变剂型、含量、包装、规格后重新上市、重新定价。不难想象，“单独定价”的申请、审批的过程中免不了滋生灰色交易与腐败(参见本期《一个药价“专员”的“公关”生涯》一文)。
正是因为种种类似的现象，使学者和公众对政府管制降低药价的效果评价不高，并引发了“改进管制方式”的呼吁，其中之一就是严格药品价格听证会制度。
“逾淮为枳”的听证会
听证会是一种舶来品。在发达国家，公共产品或政府管制产品的定价一般要由听证会决定的，听证会上必不可少的是消费者代表。今年3月的全国“两会”上，卫生部部长高强在谈及“药价虚高”时指出，药价不合理首先是因为政府定价太高，“政府定价将药厂、医药公司、医院等各个环节的利润都考虑到了，就是忽视了患者的利益”。于是有论者呼吁，中国的药品政府定价也应该举行听证会，听证会应该邀请消费者代表参加，如此方能有效防范药品定价过高。
举行有消费者代表出席的听证会，就能防范药品定价过高吗？很值得怀疑。须知，政府部门和厂家之间尚且存在信息不对称，一般消费者和厂家之间的信息不对称程度就更高了。一个普通消费者，如何能在几个小时之内了解一家企业的平均生产成本、一种药品的研发成本、市场营销成本等等这些数据的真实程度？或者说政府可以组织消费者代表前往厂家调查，但一个普通消费者又有多大的积极性花费如此时间和精力去调查一个和自己的生活说不上有多大关系的企业呢？又或者说可以找一家独立的会计师事务所来操办此事，但问题是消费者代表如何确定会计师们不被厂家收买？会计师事务所的工作效果如何，是不是又要举行一场听证会？
价格听证会进到中国来，几乎必然遭遇“逾淮为枳”的命运，因为中国和发达国家存在一个巨大的差异：后者的社会中存在大量专业性民间组织，这些民间组织就是为了维护某一公共利益而成立的，在某一领域内掌握了极其专业的知识，同时会为维护这一领域内的公共利益贡献巨大的热情。如在日本，围绕药品的民间组织多如牛毛，市场上存在的每一种药品，都能轻易找到精通其各方面技术和经营指标的民间组织。因此，在日本，任何一种药品定价的听证会，都是这些民间组织作为消费者代表出席，他们才能真正有效地防范定价过高的现象出现。而在中国，民间组织发育极其幼弱，比如关于药品价格的民间组织，几乎闻所未闻。
其实中国也是有药品定价论证会的，也会请一些来自大医院和医学院的专家教授们出席。可是这些专家与国外民间组织的专家完全不可同日而语，据知情人透露，他们或者与申请定价的制药厂家有着很密切的关系，或者只懂技术问题，“在企业负债率、折旧率、现金流等方面，他们大都是外行”，对财务报表不能置一词(参见本期《一个药价“专员”的“公关”生涯》一文)。这样的专家，对定价是高是低又有多大的发言权呢？
这又是一个悖论：当前人们为解决“药价虚高”问题所做的种种努力，其指向是营造一个现代性的市民社会；但要有效地维护那些政府管制产品的消费者的利益，又有赖于中国具备市民社会的一些特征(如民间组织的高度发达)。这类无处不在的悖论时时使处于社会转型期的中国人陷入迷茫，也使我们对于至少在中近期内降低药价的前景不敢抱过于乐观的预期。
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