云南宣威医改引起决策者关注 政府调控市场方向

　　宣威，滇东高原山区的一个县级市。

　　日前，一场以政府主导的医疗改革

　　在这个130多万人口的贫困地区轰轰烈烈地展开。

　　他们明确地用政府之手来调控市场化前行的方向。

　　他们的实践，正进入医改决策者的视野。

　　作者：孙晨

　　权威调查：宣威药价能撑多久？

　　一个卫生局长的两难处境

　　“上海产林可霉素针剂的国家发改委最高零售(定)价是16元，宣威调整后的零售价是1元；云南产卡那霉素针剂的国家发改委最高零售(定)价是6.10元，宣威调整后的零售价是0.50元……”最高差价16倍之多！云南宣威市卫生局在该市药品招标采购后曾这样“炫耀”地描述着他们的“成功”。

　　然而，就在宣威百姓踏踏实实走进医院之时，石有昌，这个敢作敢为的宣威市卫生局长却眉头紧锁：他的压力并没有因为药价降低而减轻，低药价对当地医疗机构的收入“釜底抽薪”之后，他这个卫生局长不得不考虑医疗机构的生存问题——毕竟财政投入有限！

　　这里另有一番天地

　　3月的一天，记者到达宣威时不慎感冒，于是先以患者的身份分别到市人民医院和市中医医院就诊。市人民医院为记者开出三种西药共计10元；市中医医院开出一种西药和一种中成药共计20元。

　　“这不稀奇，2005年宣威(药品)调价后，药价降了不少。”一位

　　在宣威市人民医院的注射室里，一位感冒患者说，她患有心肌炎，现在打的吊瓶中有青霉素和丹参、黄芪注射液等。她说，自己是病退职工，几乎每月都要来看病，家庭总收入为1000多元，现在药价降低了，看病花销节省了不少。在搭话的间隙，记者注意到其吊瓶上的划价单显示：(药价)总计21.44元。

　　69岁的陈学昌，是一位来自虎头村的农民。他因严重的肺心病和风湿性关节炎住院19天了，他所住的“医院”是来宾镇卫生院，该院距宣威市区有16公里的车程。陈已经丧失劳动能力了，生活开支完全靠儿女们接济，过去由于看病太贵，他压根就没想过要到医院来看病。现在知道有农村合作医疗报销，药价又大幅降低，所以他敢来了。

　　“以前，像陈学昌这样小病扛、大病拖的农民，我见得多了。” 来宾镇卫生院院长赵华芬说，“现在药价降了许多，比如100毫升的大理鱼腥草注射液是常用的消炎药，原价9元一支，现在的采购价是2.60元，卫生院按规定加成15%后，给农民的零售价是2.99元。今年农民们参加合作医疗自己交10元，政府补贴40元，报销额度又增加了，农民现在敢来看病了。”

　　宣威市卫生局配送中心副主任李祥友说：“经过反复的竞价，宣威的药价一降再降。比如，头孢他啶粉针(2g/瓶)在云南某城市2004年的采购价是102元，宣威以前用的就是这个价格。宣威招标后，更换为1g/瓶的规格，采购价是6.5元，临床上连用两瓶也才13元。今年招标后，我们的采购价只有4.45元。”

　　宣威市近期探索的以政府为主导的“药品竞价采购、统一供货配送”的新模式使当地药品价格显著下降。为此，这个位于云南省边陲的县级市一度受到全国舆论的关注，“宣威模式”不胫而走。

　　招标不是“模式”全部

　　“我们要求退出！”刚刚中选首轮招标竞价“

　　这里所进行的药品招标，每一个程序都是在众目睽睽下进行，人们看得清清楚楚。

　　9家医药商业公司的负责人全部聚齐。与他们的“方阵”相对而坐的是8人评审组和18人打分业务组“方阵”，这些业务人员都由相关政府部门、医院、卫生院等抽调而来，他们谙熟药品的价格和使用情况。坐在另一侧“方阵”的则是30多名农民、市民、公证处、党政机关人员的代表，他们作为听证人全程列席招标大会。2006年宣威药品招标采购会就在这样的“阵势”下有条不紊地进行。

　　“我们原来以为只是竞价招标而已，就把价格压得很低，所以我们得分最高。但了解到将来要求我们必须把货送达宣威山区30多个乡镇卫生机构，我们权衡后认为配送成本超出我们的底线，本来利润就低，这样搞就不划算了。”退出招标的张坤伦解释说。

　　“今年我们把各级医疗机构申报的1361个药品全部捆绑招标。我们是提前一周发出招标通知的。” 石有昌透露，“之所以提前一周，不给各公司太多的准备时间，目的是防止一些公司搞串联，操纵招标价格。现在共来了9家医药商业公司竞标，我们将采取三轮竞价、一轮议价的程序，最后确定出两家，由他们负责全年度宣威市直属医院和30多家乡镇卫生院的药品供货和上门配送。”

　　经过激烈角逐的三轮竞价后，云南药业中的“老大”——云南省医药公司得到了将近800个品种，而“连任”的云南科汇医药发展公司(以下简称科汇医药)得到了500多个品种。这两家最终成为了2006年度宣威的药品供货商和配送商。

　　最后是议价程序，招标工作组按照事先调研得到的最低药价，对价格仍“不理想”的63个品种当面议价。经过一番讨价还价，两家公司愿意对其中28个品种再次降低价格，但对其余的35个品种则表示实在不能再降了。于是招标工作组决定，将这35个品种撤出招标目录，另外寻找更便宜的采购渠道。

　　首轮就被淘汰出局的云南惟康医药公司的一位经理认为，这个结果，他们很服气。“比起其他一些城市的做法，宣威的招标很透明，当天开标就能拿结果，我们心服口服。不像有的城市搞招标，我们把报价交上去，一等就是半个多月，根本无法知道评审组是怎么操作的。”

　　政府之手主导

　　“宣威的做法是用政府机关的行政命令来保证各级医疗机构必须使用中标药品，这种执行力是最强的。”科汇医药董事长田善栋正忙着与30多家市直属医院和乡村卫生院的院长签订2006年度的供货配送合同。

　　田所签的这份合同规定，2006年宣威的医疗机构必须100%使用中标药品。医院所用药品通过卫生局的配送中心通知两家中标公司，一周之内，中标公司必须上门配送。医疗机构则须按时结算药品货款。作为合同三方中的一方，宣威市卫生局则负责监督医院与公司各自的责权落实。

　　“我们随时监测各医疗单位的进货申请，并设专人巡查，一旦发现违规单位，就立即通报批评。”石有昌说，“下面的用药情况，我们相当清楚。同时，我们的农村合作医疗管理办公室对农村住院病人的报销有严格审查，招标目录以外的药不经严格审批批准根本不可能使用。”

　　“在宣威，政府强力促使医院必须100%使用中标药，这就保证了药品价格真正能降下来。”田善栋说，“以往其他地方招标，一个品种会有好多家商业公司中标，招标结束后，政府就不管了，医院用谁的药，还是医院说了算。我们不得不二次‘做医院工作’。有些医院就愿选价格贵的，那样利润大呀。招标降价的效果体现不出来。我们往往是100个中标品种能被圈中30个就算不错了。”

　　田介绍，去年试点时，政府要求各医疗单位使用中标药比例不低于70%，允许自主进药比例不得高于30%。今年正式推行招标政策，要求100%使用中标药品，医院不具有自己进药的权力，这就斩断了各个厂家、公司对医院公关的念头，他也不用像前几年那样一家一家“做工作”了，“我只要集中精力组织好货源、搞好配送就行了。我踏踏实实地挣薄利多销的钱。去年，我们公司负责600多种药的供货配送，在宣威的总销售额是3000多万元，纯利润大约170万元。”

　　据了解，今年宣威招标的1361种药全部是各级医院根据自己的临床需要汇总报给卫生局的，“应该说能完全满足各医院的临床需要了。但我们还有一个自购药品备案机制，当医院在这一年中又发现某个不可替代的特殊药品在招标目录中没有，但又确实需要，就可以向卫生局申请，我们严格审查后会把这个品种和调研后的采购价格备案，然后特批他们自购。但这类药品数量极少，我们也将严密监控，防止出现招标药品被弃置不用，改用高价药的现象。”

　　“今年我们选择两家公司供货配送是为了让他们之间产生竞争，防止一家垄断的局面，使服务水平下降。”石坦言。

　　“模式”与现实的冲突

　　“我真正担心的是，从去年开始，越来越多的舆论要求医院取消药品价格加成。这种政策，将使得我们农村基层医疗机构‘雪上加霜’！”一提到医疗机构的补偿机制问题，石有昌的脸上就微露难色，“分布在山区农村的卫生院、卫生所是不可能靠做手术之类的医疗服务挣钱的，他们和大城市的医院没法比。我们现在的零售药价已经降到很低了，再取消或限制医院价格加成会使药价平进平出，如果这个利润没有了，山区的医院、卫生院靠什么吃饭？财政投入毕竟有限！”

　　宣威方面声称可以靠“薄利多销”来解决“养医”的困难，但到目前为止，还看不到这种“市场模式”的效果。

　　尽管石有昌面临“养医”的难题，他也不得不力推“宣威模式”。对此，一位医药公司的经理透露：“之前，云南某些市搞招标后，药价不降反升，甚至比云南省的采购价还要高，如果把他们的药价挪到宣威，那么宣威的百姓不是在家里等着病死，就得‘砸锅卖铁’才能看得起病。”

　　“省城里的人消费比我们这里高，那样的药价，山区农民是吃不消的。如果我们按照卫生部规定，在这里执行统一的招标价格，就难以解决农民吃药贵的问题。所以，我们只得自己招标。但这又和政策起冲突。”石有昌说。

　　石说的政策冲突是，根据卫生部现行的《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》：“县(市)或单一医疗机构不得单独组织招标采购活动。”作为县级市的宣威没有资格独立招标，只能照搬执行省级、市级招标的药品价格。

　　“严格来说，宣威招标是违规的。”一位宣威卫生局的工作人员私下说，“我们招标大会的名称都不敢用‘集中招标采购’字样，而是用‘药品竞价采购会议’，不得不采用迂回的提法，避开政策的锋芒。”

　　纵深：医改新方向--回归政府主导？

　　以政府为主导的“宣威模式”，似乎成为解决中国人“看病贵”的一块“试验田”。专家们对此的诠释是，新一轮医改终将走上政府主导的轨道，但这并不意味着退回到计划经济时代。

　　政府必须主导

　　“我国的医疗卫生体制改革必须坚持政府主导。”北京大学经济研究中心副主任李玲说，“这是我国过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验证明的。”上世纪七八十年代，我国的医疗制度做到了农民可以得到基本医疗；政府机关和国营单位工作的人可以享受公费医疗，全家人吃药，一个人报销。上世纪80年代末，随着医疗改革的推行，医院逐渐开始自负盈亏。医疗机构在拨款不足的情况下，不得不走上“以药养医”的道路。

　　“医疗市场结构是不符合‘完全竞争市场’基本假设的。由于信息不对称、诱导需求、垄断等引起的市场失灵，使得医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源。一些诸如预防和健康教育、基本医疗等社会效益高的服务，给医院带来的收益不大，所以市场不会引导医疗资源走向预防、健康教育和基本医疗(等领域)。由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比市场主导好。”李玲认为。

　　“医改涉及的利益方太多、太复杂，所以许多改革步骤必须同步进行。政府主导就是要保证这种同步性。”北京大学公共卫生学院教授吴明从另一层面对政府主导的必要性进行了阐释，“政府主导的医改就应该由政府制定市场规则，让市场发挥正常作用。”

　　李玲把她心目中的医改模式进一步归纳描述为：“政府主导加市场管理机制。”

　　政府怎么主导？

　　保障人民健康，为老百姓提供基本医疗服务是政府的责任，比如，公共卫生、预防保健、健康教育、区域卫生规划、各级医疗卫生人才培养等等都是应该由国家管起来。李玲解释说：“政府主导医改的关键点应该包括研究制定医改的整体战略规划、加强监管、理顺激励机制等等。”

　　“政府应该研究的是，创造什么条件、制定什么规则才能有利于发挥医疗市场机制的正常作用。”吴明说，“而不是在没有创造好这些必需条件时，把一切过错都推到市场机制的头上。”

　　“目前的问题在于补偿机制不到位，政府控制了一些价格，例如部分药品价格、医疗服务价格。”李玲指出，“医疗总费用是单价与数量之积，政府控制了价格后才发现没办法控制数量，在这种政策导向下，医疗机构滋生了‘过度用药’、‘用高价药’、‘过度医疗诊断’等‘激励措施’，使医疗总成本不降反升。”

　　为了遏制虚高的药价，近十年来，国家发改委药品降价令下达了17次，但仍不能抑制虚高的药品价格。一份世界银行的调查显示，中国人的医药费占中国医疗开支总额的50%以上，而其他大多数国家在15%~45%之间。

　　政府主导并不是退回到计划经济时代。吴明认为，不能把政府主导的医改理解为医疗资金全部由政府投入，那样无异于改革的倒退，人们就将重新面临效率低下、质量低下的医疗服务；也不能理解为由政府大包大揽地配置全部医疗资源，那样必将出现政府管了不该管的事，导致出现更多问题。

　　观察：“养医”的拨款哪里来？

　　宣威市卫生局披露的一组数据耐人寻味：国家发改委核定的一些药品零售价比宣威的零售价高出许多，有的甚至高达16倍！

　　梳理一下十几年来国家所做的“药价改革”轨迹，不难看出，药价总是先经发改委等部门的核定之手“升”上去(至少是允许药品商业企业合法地把药卖到这个价位)，再经卫生部门之手通过招标采购“降”下来。

　　从经济学角度看，这出于行政之手的药价“一升一降”，在其价值链条上凭空增加的两个政府管理环节，作用是自我抵消的，但管理成本可是双份的！最终还是老百姓买单。

　　目前，国家发改委正在进行第18次药品降价的努力。但面对上万个已经被核定为价格虚高的品种，这18次降价的药品总数也只能是杯水车薪。

　　我们不禁要问，为什么要这么折腾？

　　其实，老百姓与医院之间以医疗支出过高为核心的矛盾，本质上是国家投入过少与医疗支出难以降低之间的矛盾，问题的本质不在药价上，药价问题只是炒作的一个噱头。

　　医改前是“政府财政养医”，这种“大锅饭式”的医疗福利浪费严重。医改后，渐进式大幅削减政府拨款，医院在没有或严重缺乏拨款的状况下只得“创新”出“以药养医”的活法！

　　政府主导的新一轮医改，需要增加的财政投入从哪里来？

　　有报道显示，2005年，中央财政用于科技、教育、卫生、文化等方面的总支出仅为1168亿元，不足当年财政收入的4%。但另有消息称，2004年我国各级行政机关公车消费4085亿元，公款吃喝2000亿元以上，合计高达6000多亿元，占当年国家财政收入的20%。

　　或许政府有政府的难处，但无论如何，不解决财政投入的问题，只依靠药品降价，“养医”问题是无解的，为病患带来福音的宣威模式也是很难持续的。

　　访谈：“宣威模式”还需调研--访云南省副省长高峰

　　《中国经营报》：你如何评价“宣威模式”？

　　高峰：我们今年首先要深入调查研究“宣威模式”，多听听百姓的真心话。作为解决全省看病难看病贵的问题，“宣威模式”在综合治理中可能是一个重要的方面或环节，我们再站在全省的层面上理清思路，系统解决医疗问题。

　　《中国经营报》：现在的一些药品招标采购反而成了腐败的滋生地，你认为应该如何防止这种倾向？

　　高峰：防止腐败的关键是先要把制度搞好。要加强监督，应该让更多的老百姓和新闻媒体参与药品招标采购听证，要把这些做法按照长效机制去运作。只要制度设计得好、监督到位，腐败就很难出现。

　　我还有个想法就是，未来的招标要充分实现网络化，让招标的全过程都公开透明。在网上实现实时报价，实时出结果，谁都可以看到招标的情况。但谁也不知道招标的评审者是谁，无法去公关。

　　《中国经营报》：有些地方的镇卫生院、卫生所资金流转困难，对供药商拖欠回款，影响了供药商的积极性，进而影响了患者的正常用药。你认为应如何有效协调两者间的关系？

　　高峰：现在政府对参加新型农村合作医疗农民的补助增加了，药价又降了，看病的患者自然就会多起来，医院的收入就会上去，再加上政府加大对医院的投入，医院的流动资金问题就好解决了。

　　对于资金太困难的单位，可以考虑通过银行信贷或第三方担保的方式解决。个别有些拖欠回款的问题是可以借助政府的行政手段督促解决。

　　声音：

　　国家卫生部办公厅副主任毛群安：

　　现在卫生部也很关注云南宣威的试点，我们首先关心的是药价能不能降下来，其次是能不能有效阻断医药回扣。

　　宣威的做法的确与卫生部的规定有冲突，但如果这种违规不是恶意的，而是一种医改模式的探索；如果真能把药价降下来，阻断医药回扣，那么将来对卫生部的规定进行修改也不是没有可能的。

　　宁夏回族自治区政协副主席朱佩玲：

　　宣威市政府对所管辖的医院、卫生院，从员工工资到医院运转费用能足额拨款吗？我们调查过有些省的部分地区，他们只能得到拨款的10%，剩下的还是要医院自筹。这仍然不能解决“以药养医”问题。最终，招标采购的初衷怎么实现？

　　宁夏(自治区政府)现在已经决定，将对所有的农村医疗机构全额拨款，同时要求这些卫生院、卫生所不能再自己挣钱了，让老百姓真正看得起病。

　　北京大学公共卫生学院教授吴明：

　　在药品利益链条上各个环节利润都很高的情况下，通过招标采购硬性降低厂家的利润，有可能会使厂家想出降低质量迎合低价的对策。如果在监管不严的状态下，可能使一些疗效下降的药品流入医院，既不利于降低药费，又不利于患者健康。这是一个需要研究的问题。

　　云南省宣威市副市长徐天荣：

　　如果药品招标采购仅仅停留在红头文件的纸面上，仅仅是一种形式上的东西，那么优质低价的药品就永远也不能走进医院为百姓服务，永远也不能解决百姓看病难、看病贵的问题。

　　链接：

　　3月30日，国家

　　审计调查认为，至少有4条原因造成群众看病贵：

　　一是有的医药生产企业虚报成本，造成一些药价虚高。审计人员随机抽查5家药厂的46种药品，有34种制造成本申报不实，平均虚报1倍多。

　　审计人员随机抽查10家医院2003年销售给患者的105种药品时发现，因企业虚报其中一些药品的生产成本导致患者多负担1052万元，占医院实际收费3744万元的28%。

　　二是医药流通环节层层加价，牟取暴利。抽查6类35种进口一次性医疗器械，最终卖给医院的价格平均为报关价的3.34倍。

　　例如用于心脏手术的某规格球囊，报关价为每个496元，一级代理商批发给二级代理商时达到3600元，二级代理商再转手卖给医院时骤升到7000元，两次倒手加价13倍多。

　　三是有些医院在采购中收取各类折扣、回扣，直接或间接加重了患者负担。据查，2001年以来10家医院收取药品和医疗器械厂商等支付的各种折扣、回扣、赞助等约3亿元。由于医院未将这部分资金用以抵消药品和医疗器械售价，而是大部分作为医院盈利或用于购置设备等支出，最终还是增加了患者的负担。除医院外，有关个人索取和收受回扣的现象也屡禁不止。

　　四是有些医院违规收费，增加了群众医疗费用负担。审计抽查10家医院2003年至2004年8月的部分医疗收费项目，发现违规向患者多收费1127万元。其中，医疗检查多收费825万元，药品多收费302万元。(刘世昕)

　　(本版稿件除署名外均为本报记者孙晨采写)