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■丁建臣
尽管各方推出了一些措施来破解老百姓“看病难、看病贵”难题，但是这些措施的最终效果不会太大，因为“卫生医疗体制的固有缺陷，涉及诸多政府管理部门”。笔者认为，适时开征“国民健康保险税”可以破解医改“囚徒困境”。
国民健康和社会保障是一个国家综合实力的反映。在我国，它正在考验着政府构建和谐社会的能力。就像体育大国并不意味着就一定是体育强国一样，虽然我国用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康，但备受质疑的医改，说明现行医疗服务与日益增长的国民健康需求不相适应的矛盾日益尖锐。
从经济学角度讲，对失调的卫生医疗体制动大手术，并不存在不花费任何成本的药方。目前我国现有各类医疗机构30万个，从业人员超过500万人，医疗保障面十分窄狭，城镇职工医疗保障人数不过1．3亿，享受公费医疗的职工仅5000万人。不仅如此，全国有近50％的人有病不看，30％的人应住院而不能及时住院。农村缺医少药，城市农民工与医疗保险无缘。更多的社会弱势群体（下岗职工、五保户等）、80％的农村人口和45％的城镇人口没有任何医疗保障，由此造成因病返贫和因病致贫的家庭增多。
“国民健康保险税”当然由中央政府征收，再由中央政府在全国统筹使用。现行分税制基础上的分级财政，将税收划分为中央税、地方税和中央地方共享税，财权与事权难以统一，地方财政亏空，问题颇多，需要完善。“国民健康保险税”作为中央税种，必须由中央政府报经全国人大，经立法程序审议批准后方可实施，地方政府不宜介入。
考虑到中国是两元社会，城乡存在着巨大的经济差异，农村可暂时完善合作医疗，将来待条件成熟适时推出，目前可首先在大中城市试点。比如北京市现有人口1500万人，外来人口400多万人。大家都一样，不管你的职业、收入、原籍，只要在北京生活一年以上，一律按年收入10％缴税，取消公费医疗、高干病房等现有医疗福利，大学教授、高干、民工医疗同等待遇，凭交税后统一颁发的“国民健康保险证”，可选择任何医疗机构享受医疗服务，医疗费用个人一律负担30％。这样的话，好医院、好大夫、好药由个人自由选择，政府控制总价格和强化监管，将个人享有的医疗服务与个人负担直接挂钩。再比如，在同仁医院看病，也许服务质量好一些，服务价格可能略高一点，同时个人负担也相应多一些，收入高的人多缴税，收入少的人少缴税，政府管税，全社会统筹使用，卫生医疗资源全国均衡化，所有问题迎刃而解。这是国外百年以上成熟的做法。
此项税收如果开征，城市5亿人口，有纳税能力的人口按4亿人、人均年纳税额500元人民币计算，此项税收每年将达2000亿元人民币，加上取消公费医疗的节约和现有既定的医疗支出，全国医疗总支出将达1万亿元人民币以上，可谓利国利民，解政府和民众的燃眉之急，何乐而不为呢。具体实施方案可建议有关部门提前设计，当然，只有在公正的前提下，才能确保有公平的结果。
完全由政府认定，低收入弱势群体可以适当减免。减免权属中央政府，确保中央政府税收权威性。残疾人、“五保户”、“下岗工人”等可享受税收优惠。对大、中型医院重点控制医疗服务价格，税收专款专用，对农村地区重点监控增加投入部分的使用效益。这里不存在加重民众医疗负担问题，老百姓交不起税的说法不能完全成立，确实交不起税的人群由税收优惠安排解决。
要确保90％以上公立医院的公益性质不变，控制其对百姓个人30％部分的收费标准，支出由政府核定并依法保证其经费需要，依法治理医疗市场，打击商业贿赂，摧毁“以药补医”体制顽疾，打压药价。国民医疗服务主要依靠个人、企业和政府，对儿童和老人适当特殊补助。要尽快建立中央政府统一管理全国医疗资源的新机制。坚持“先试点后推广”的运作模式，条件成熟时全国统一征收。目前可将基本医疗保险、补充医疗保险、公费医疗、商业医疗取消合并到“国民健康保险税”中。
2003年全国卫生总费用不到7000亿，政府的投入不到20％，企业的投入接近30％，50％以上的费用完全来自居民个人。医院收入的增加主要靠来自百姓的医疗和药品收入，更多的医院一味追求经济利益，漠视公立医院的公益性质，一方面享受着政府大量财政补贴和免税优惠政策，另一方面政府对服务高收费的监管长期失控，最终直接造成百姓长期看病难、看病贵。
“国民健康保险税”具有强制性、无偿性、固定性三大典型税收特征，它对解决百姓“看病难、看病贵”，实现体育强国之梦，均具有现实经济意义和深远的历史意义。
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