扭曲的责任

　　邢少文

　　所谓招标、挂网，都是通过集中谈判降低药品交易成本的一种方式，也即卖与买的一个中间平台。而影响买卖成交的因素，无非一是信息是否对称，二是买卖双方的话语权。信息不对称，就可能导致坑人蒙人，话语权不对等，就可能导致强买强卖。在市场经济条件下，通过充分的竞争这两点都可以得到限制。然而，药品集中采购不是。

　　所谓信息不对称，一是药品生产成本不明朗，二是流通成本不明朗。但以全国现有4000多家药品生产企业和1万家商业企业的情况来看，通过市场竞争来规避并不难。在这一点上，制药行业与其他行业并没有什么不同。

　　最大的不同，来自零售终端。也即是

医院和药店。按道理，零售终端同样可以通过充分的竞争从而使行业达到合理的利润率。这一点在社会零售药店已经呈现，但这仅仅限于非处方药(OTC)和极少部分的处方药。药店在整个零售终端仅占20%份额，80%则在医院。

　　而医疗消费恰恰是最大的信息不对称，再加上消费行为的“刚性”、“无限性”和“盲目性”，使得消费价格不具备弹性，市场竞争作用发挥不明显，形成事实上的供方垄断，医院有了可获取高利润的空间。

　　既然有可获取的高利润，“医药合谋”的空间就可能存在，虚高定价、流通高暴利的现象就会存在。

　　但药品毕竟不是馒头或衣服。药是用来治病救人的，是保证公民公平享受“基本医疗”的产品。也就是说，药和医疗服务，具有公共产品的属性。既然是公共产品，就应该是免费或者廉价获得，至少不能允许高利润，要在大多数人可承受的范围之内。

　　拿“公共产品”的概念一套，市场竞争的理论便失去效用。生产环节和流通环节的利润合不合理，由埋单者说了算。那么，“公共产品”的埋单者主要是谁？毫无疑问是政府。提供者是谁？就是目前的零售终端，公立医院。

　　但事实是，政府并不给医院足够的提供“公共产品”的经费，也并不提供给消费者足够购买“公共产品”的经费。

　　这正是以药养医格局的形成。没有占总收入50%的药品收入，医院无法提供廉价医疗服务和药品，更勿谈生存和发展。

　　这使得集中采购交易中的谈判已然变味，一方面，卖方和买方可能保持同一阵线，共同分享高利润；一方面，买方占据垄断地位，“终端为王”，以己之利夺卖方之利。

　　但当政府从前端介入买卖，作为直接面对产品提供者的谈判人时，其当然是希望企业提供廉价的产品。为此一是通过行政手段制定“政府定价”，二是招标、挂网降价。然而，政府如果仅作为谈判人，却不充当埋单人时，集中采购交易中具体的交易双方——医院和药厂之间的交易天平将更加倾向垄断者，即医院之利夺药厂之利。

　　来自国家发改委的药品价格监测数据显示：在医疗机构销售的药品，以零售价格100元计算，出厂环节占30%，商业流通环节占20%，医院环节占50%，其中医生个人灰色收入占了15%。

　　在这样的利益分配链条上，针对前端的降价将不断压缩药企的空间，而由于以药养医格局不变，就使得降价变成“空降”。药企在一定程度被赋予了公共产品提供者的角色，这显然并不符合他们以“追求利润”为目标的属性，所以，一方面，以改头换面、虚报价格应付之，一方面，激烈地“抗议”之。

　　不废除“以药养医”、不改变这种不合理的利益分配机制，这种利益割裂的博弈必将继续存在。说到底，

医疗体制改革并不是光靠降低药品价格就能实现。没有整体的推动，再“完美”的采购方案，执行起来都可能大打折扣。