沈柏用：机器人外科在肿瘤手术中的应用

上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长沈柏用

　　新浪财经讯 由中国医药创新促进会、国家卫生健康委国际交流与合作中心主办的“世界健康科技创新论坛”于2018年11月7日在上海举行，该论坛为首届中国国际进口博览会配套现场活动，上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长沈柏用出席并演讲。

　　外科近几十年来追求的是把手术做的微创，让患者花非常少的代价就能够把疾病治疗好。同时要把这个手术做得更精准，这是外科医生的追求。沈柏用称， “在追求过程当中，机器人外科几乎是目前唯一有效的解决办法。”

　　用微创手段做肿瘤手术，能不能达到和开腹手术同样的肿瘤的根治性？

　　沈柏用比较用机器人来做胰腺癌和用开腹做胰腺癌，肿瘤的根治性、肿块切除的完整性、淋巴结的清扫性、无瘤生存率和生存率是没有显著性差异，发现是完全可以相比拟的，运用机器人，可以在实现患者微创最小代价、最快恢复的基础上，让患者获得好的肿瘤的根治性。

　　以下为演讲实录：

　　沈柏用：大家下午好，尊敬的各位领导、尊敬的各位同道，跟大家汇报一下，在人类健康领域其实大家更关注的是预防，可能和我们的治疗是同等重要，尽管我是一个外科医生，我做胰腺肿瘤。在疾病的治疗领域现在有一个非常明显的趋势，就是我们要以综合的方式来进行精准治疗。什么综合方式？就是以疾病为引领，而不是说外科医生开刀，肿瘤科医生做化疗、放疗，而是把它综合在一起。那么对于外科医生的追求是什么？现代的外科学我相信未来的50年外科医生依然还会有事情可以做的，当然再往后可能药物就可以把肿瘤治疗了，不需要我们外科医生，但是我想在我退休以前大概还有事情可以做。

　　我们外科近几十年来追求的是把手术做的微创，就是说一个病人，一个患者他花非常少的代价就能够把这个疾病治疗好。同时我们要把这个手术做得更精准，这是我们外科医生的追求。在这个追求的过程当中，机器人外科大概是我们目前唯一有效的解决办法。人类在外科领域当中探求机器人外科这个历程应该讲非常长，从90年代开始，我们就试图通过那个机械能够来更精准的使得我们的手术做得好。机器人在很多领域给了我们很多灵感，比如我这个例子是一个加拿大臂，它是在宇宙太空当中来修哈勃望远镜的，我们通过遥控器来操作精准把这个事情做完了，这个也在不断的一代一代往前进步。在这种理念的发展下这是一个外科机器人非常简略的发展过程，它有各种各样不同的发展型号，如宙斯系统、伊索系统，逐渐做得越来越完善。这是一个宙斯系统是在我们的太平洋、大西洋两岸实现了远程手术。手术医生跟患者分别是纽约跟巴黎，这是2001年的时候由一个法国的外科医生叫Marescaux，得益于这个技术把这个工作完成了。

　　在这个领域当中全世界包括我们中国很多的研究人员都在进行这方面的努力。刚才Gary也介绍了，我们目前最成熟的技术，包括我自己用的就是达芬奇的手术系统。刚才Gary做了一个非常好的介绍，达芬奇一代一代到现在为止，后面我会跟大家讲，用这个设备，用个达芬奇的机器人手术系统我们现在能做什么，能做到什么样的程度。除了达芬奇手术系统之外，这个当中例举的全世界还有很多的厂家，很多的医疗机构，医学院校在进行不断的研究。这个是其他的一些例子，包括美国的和以色列的也都在研发手术机器人。这些所有的林林总总的机器人，我想其中最关键的一条就是可以把手术做得非常精准，因为可以解决一些我们外科医生生理上的，可以说是优点同时也是缺陷，比如说我们手在颤抖，我们不能保证一百次的手术刀划下去都保持一样的笔直，但是机器人却可以做到这一条。

　　除了美国之外，全球还有很多其他的地方，这是一个韩国的例子，他们也在进行机器人方面的研发。Intuitive是目前做得最好的，加拿大有一家公司也做得非常好。这些都是比较综合用途的，刚才Gary介绍了我们所谓的专科机器人，其实在一些比较小的领域，骨科的领域、口腔科的领域等等，我们未来在上海会看到一个用于肺部肿瘤穿刺的领域，也有一些专科的机器人，只解决一个问题，这些机器人也是非常有用途的未来有发展前途的，这是林林总总的专科机器人。这些机器人其实在我们整个医疗上帮我们外科医生实现了大致是这样一个梦想，就是我们可以把手术做得微创化，做得更精准。

　　过去十年机器人在中国的发展情况好不好？一定是非常好。为什么？因为大家晓得在我们整个微创外科的治疗领域，在机器人前面的时代是腹腔镜的时代，这个时代我们中国的外科医生做了非常非常好的出色的成绩，为什么？因为中国的外科医生非常聪明，手也非常巧，而且我们又是使用筷子的，最近有一个图片说为什么微信、互联网在中国发展的那么好？因为我们吃饭只用筷子，右手拿筷子，左手腾出来看手机可以发短信。外国人有刀和叉两只手都没空。中国的外科医生在腹腔镜以及机器人时代都做得非常好。

　　这是达芬奇机器人在全球的装机情况，中国的机器人相对来说比国外晚一些，从2006年开始到2008年，但是整个中国大陆地区已经有73台的机器安装。而且每年的装机量与之相匹配或者说不相匹配的就是增长速度非常快的就是手术量，我们在全球的手术量的增长速度和我们中国大陆的机器人的手术量，给大家一个信息，在中国大陆我们机器人的手术增长的速度非常之快。在今年香港的世界机器人外科大会上有很多中国的声音，我们也做了很多手术，而且我也有幸被选为世界机器人外科学会的主席，这就是我们的一个手术。

　　中国机器人手术在过去十年的发展，第一，手术量发展得非常快，第二手术的种类跟领域涵盖非常广。从我们的泌尿外科，从妇产科到普通外科，尤其在普通外科当中有一些非常复杂的领域，我们中国的医生都有在全世界可以发出非常好的我们的声音。这是我们的手术总汇。

　　下面我就回过头来讲一讲瑞金医院，这是上海目前来讲排名第一的医院。瑞金医院有三大学科特色，第一个是血液疾病，第二个是内分泌肿瘤，第三是普通外科。普通外科在瑞金医院有一个非常大的特点，就是它的微创手术。Gary前天到了我的医院来看，他非常震惊的，因为我们瑞金医院的普外科这个科室550个床，我们有3个中心、4个专业。那就是变成一个小的医院也只有这点床位。微创外科在我们的腹腔镜年代，瑞金医院的普通外科做得非常领先，尤其是在腹腔镜的结直肠手术领域，瑞金医院的机器人在整个瑞金医院当中的应用大概占大多数的，大家如果还记得前面那张图，全球的机器人利用领域最广的是泌尿外科，但是在瑞金医院泌尿外科是一个非常多的手术，但是占最多的却是普通外科。我们的普通外科应用的领域当中有一些可能大家不一定能想像到，我们也可以用机器人手术来做，是可以获得很好的获益。

　　首先我介绍的第一个就是甲状腺手术，甲状腺手术现在很多，你们周围一定有朋友或者同事甲状腺去开刀了，甲状腺手术几乎毫无例外的会在你的脖子里面留一个手术的切口，因为甲状腺就长在你的脖子上。但是我们从最近的两年当中，我们完成了489例的甲状腺手术。甲状腺手术我们提出的口号就是颈部无疤痕的，我们在整个颈部是没有手术疤痕的，为什么？因为我们的切口是从腋窝里面做进去，就是用机器人手术来完成。这个手术对相当一部分患者是有吸引力的，因为他有美观的要求。

　　第二个我们的结直肠外科当中，利用达芬奇机器人手术系统，到今年的8月份已经完成了331例的结直肠癌的手术，这个手术如果今天在座的有外科同事有医生的，你们会说我用腹腔镜也可以做得非常好，对的，一定也是，因为腹腔镜在这个领域当中也有非常好的应用。

　　接下来是胰腺肿瘤，胰腺肿瘤目前的发病在整个上海、中国、日本、韩国、欧洲、美国发病率在持续升高，为什么？因为这个病和两个因素是有关系的，一个和年龄有关，人活得长了，60岁以上的发病率是整个人口发病率的5倍。第二个我们的饮食结构发生变化了，大家吃得好，高蛋白、高脂肪的饮食吃得多了，胰腺肿瘤它就会发生率增高。瑞金医院的胰腺肿瘤中心大家可能会非常吃惊，这是目前来讲至少在上海是最大规模的胰腺肿瘤中心，我们有126个床，一年的手术量超过1000例。在这个胰腺肿瘤一千多例当中，每年有30%到40%是用达芬奇机器人来完成的微创手术。

　　为什么我们可以在这个领域当中做那么好的微创手术？大家晓得这个胰腺手术是在我们整个腹部外科手术当中最复杂的一个手术。在这个手术领域当中，我们可以用微创来做，我想大概是两个理由。第一因为是一个所谓的高通量的胰腺中心，一年超过一千例的胰腺手术，可以选择一部分适合做机器人微创的手术。第二那就是机器人这一套整个的手术系统以及我相信未来的发展它就有一个我们非常喜欢看到的特点，可以实现复杂手术的微创化。因为结直肠我们可以用腹腔镜也做得非常好，的确是。但是对胰腺这样非常复杂的手术，我们用机器人来做微创，那它的优势一定是好于腹腔镜。所以在微创领域当中胰腺是非常滞后，有了机器人我们就可以做。

　　到目前为止我们做了多少个胰腺的微创机器人手术？一共1391例，这个数量是非常大的。这当中我们做了非常专有的名字，我们做了哪些手术，包括胰十二指肠切除，这个手术要做什么事情？要把1/3的胃跟十二指肠胆囊总胆管跟胰头完全切除，已经切了那么多东西，你还要做胃肠、胆肠三个吻合口，这是一个复杂的手术。我们用机器人来做胰十二指肠切除做了473例，这个手术目前机器人胰十二指肠切除是作为在我这个领域当中机器人的微创是非常标志性的，因为这个手术是在普通外科、消化道外科、胰腺外科当中我们认为是一个最复杂、最难的手术。这个手术可以用机器人来实现微创，所以这是一个发展的里程碑式的，为什么？因为我们可以实现了真正的复杂手术的微创化。

　　回到我刚才开始前的一句话，我们对疾病的治疗恐怕是未来整个治疗的中心，我手术做得好、漂亮，这个是我有一点自娱自乐，我会跟我的同事讲，我今天这个手术做得非常好，很高兴。但是这个患者活得长才是真道理。所以对于肿瘤来讲，我们用微创的手段来做，能不能达到和开腹手术同样的肿瘤的根治性，这是一个负责的外科医生必须考虑的。我们在全世界第一个发表了一篇前瞻性的研究在2016年，比较了用机器人来做胰腺癌和用开腹做胰腺癌，肿瘤的根治性、肿块切除的完整性、淋巴结的清扫性、无瘤生存率和生存率是没有显著性差异，完全可以相比拟的，用这个技术来做胰腺的肿瘤，这个结论非常重要。你可以在实现患者微创最小代价、最快恢复的基础上，让患者获得好的肿瘤的根治性。

　　用机器人来做复杂手术可以走得多远？胰腺肿瘤很容易侵犯血管，我们要把血管切除再换一个人造血管，这个技术能否在机器人下完成？答案也是可以的，我们机器人帮助辅助的血管重建，在胰腺肿瘤当中非常常见，我们也可以进行完成。同时我刚才讲了，我们中国的外科医生，我发现今天有不少外科医生我的同行在，很聪明，我们用这个机器还做了全世界第一个报道了所谓保留十二指肠的胰头切除手术，也是非常复杂的，我们用这机器在全球第一个报道。这是世界机器人外科协会主席对我的评价，他说我们团队做的这个研究是具有原创性的。同时瑞金医院的胰腺中心还成为机器人胰腺外科的国际培训中心，每年还有很多的同行来我们这边交流学习。

　　在我发言的最后也分别来做两个非常小的广告，一个是在今年两个星期之后，11月16号到18号，第四届亚洲太平洋机器人外科年会在上海瑞金医院召开，我们主办，在上海召开。同时也非常欢迎在座的同行把这个信息带给全世界的机器人外科同行，2020年的世界机器人外科大会将在上海举办，也是由我们瑞金医院申办成功。谢谢大家！

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责任编辑：谢长杉