任善成讲述精准医学外科：技术如何提高疾病治愈率？

长海医院泌尿科副主任任善成

　　新浪财经讯 由中国医药创新促进会、国家卫生健康委国际交流与合作中心主办的“世界健康科技创新论坛”于2018年11月7日在上海举行，该论坛为首届中国国际进口博览会配套现场活动，长海医院泌尿科副主任任善成出席并演讲。

　　任善成从一个外科医生的角度谈到了精准医学外科，他认为，外科医生也是精准外科的概念。

　　一般人对于外科医生而言，印象当中只是拿一把手术刀，去切除各个部位的肿瘤就完了。但实际上，精准医学当中，外科医生是不可或缺的一部分。从广义的精准医学来看，应该是利用当今已知成熟的知识和经验，一切新兴的正在研发的未来的新技术最大限度的提高诊疗的精确性，并且最终能达到并发症最少，效果最好，患者最受益。

　　任善成设想，有了大数据之后，外科医生就可以像自动驾驶一样，让机器人自主开刀，这一天很有可能会出现。但并不是说医生就要放下手术刀了。

　　他指出，在外科的手术或者外科治疗过程当中，大家一直有一个思维定势，外科其实是一把刀只是一个物理特性，但在人类整个自然界过程当中，其实有非常多的各种能量的形式能够用来治疗肿瘤，或者治疗疾病。比如说可以用放射的治疗，现在最常见的很多的放疗，包括质子刀，可以用温度、机械力，可以用光能、电能，甚至声能去做这样的治疗。

　　以下为演讲实录：

　　任善成：尊敬的各位领导、各位嘉宾、女士们、先生们：

　　下午好，首先我要向各位汇报一个情况，孙教授昨天下午6点钟接到电话通知有一个重要的健康保健任务，所以今天一早6点钟的飞机就去北京了，他特地嘱托我非常重视这一次的论坛，也特地嘱托我代表他向大家表示深深的歉意。

　　各位嘉宾我是长海医院泌尿外科的任善成，我是一名泌尿外科医生，今天我也特别激动有这个机会，本来我是一名听众，现在变成一位代替的讲者，非常激动。因为我个人也是现代科技的一个受益者，就像我们现在整个外科里面最先进的达芬奇机器人，我在2012年的时候就成为达芬奇机器人的手术主刀医生，现在当然在外科领域，包括整个医药领域，大家谈论最多的是精准医疗。我今天就以一个年轻的外科医生的角度向各位汇报一下我对精准医学外科方面的理解。

　　医学领域个人觉得相对其他的领域是发展比较缓慢的领域，因为这个领域最重要的我们服务的对象是人，人的生命只有一次，就像前面两位老师所提到的，我们的医药开发包括各种手术和整个临床实践的过程需要非常长的时间，一个药物可能会花十年、十亿美金，但是我们处于一个最好的时代。2015年奥巴马总统提出来精准医疗的概念，其实他是想说用最好的、更加精准的诊断和更加精准的治疗，他所提的年代因为是一个非常好的时间。

　　我是2011年从美国回来，那时候做一个全基因组测序大概要30万人民币，但是现在可能只要不到1000美金。所以到2015年它恰巧处于高精尖的生物科技，它的价格和水平和处理能力正好可以达到临床应用的级别。所以在精准医学的第一个给我们的基础就是它有以基因组测序为代表的新的生物学技术。

　　除此以外其实生物信息的分析技术也非常关键，就是大家现在经常谈到的大数据、云计算这样的能力。到2015年正巧这两样技术进行了一个融合汇合点之后，我们在精准医学方面取得了重大的突破。当然对于外科医生而言，大家印象当中只是拿一把手术刀，去切除各个部位的肿瘤就完了，可能就像这首诗所写的，这六样东西，“山石竹木，水波烟云”，外科医生跟精准医学是没有关系的，但是“虽无常形，而有常理”，精准医学当中外科医生是不可或缺的角度。从美国的这样一个精准医学的理念来说，就是古代人所说的异病同治，或者同病异治，它的概念还是比较狭隘的，只是把个人的基因组，包括后面所说的表观遗传、蛋白、代谢这些各类的组学的信息进行综合分析之后得出这个病人最终用什么样更好的办法、更好的治疗手段。

　　如果说要讲更广义的精准医学，应该是利用当今已知成熟的知识和经验，一切新兴的正在研发的未来的新技术最大限度的提高诊疗的精确性，并且最终能达到并发症最少，效果最好，患者最受益。所以Precision Medicine我们认为用这样的英文单词去解释反而可能会对临床更加适合。

　　为什么说我们觉得外科医生也是一个精准外科的概念，也是在精准医学的过程当中呢？从外科的发展史来说，外科最早发展在19世纪中叶，那时候外科医生最主要的是由于很多的创伤或者战争最常见的手术是做一个截肢性的手术，那时候由于麻醉技术包括外科技术的粗糙，所以患者痛苦比较高，死亡率高达65%以上。随着整个时代的科学技术进步，从开放手术、从切除手术刀到最后的重建手术，我们做完各种手术之后，不管把手术达到最好的效果，而且更加注重微创，到了现在的情况，注重微创、精准这样对于外科来说也是一个很好的概念。

　　当然在外科里面要想开好做好一个手术，外科医生最好的是两个，第一个你有非常好的解剖机构，解剖层次非常清楚。第二个从中国古代最早出土的砭镰，到汉代，到现在常见的刀，到现在最先进的机器人手术刀，万变不离其宗。我们医生有一本杂志叫《柳叶刀》，柳叶刀基本上就是我们外科医生的代表。但是事实上外科而言这两者是有相互矛盾的，外科的刀是为了破坏结构的，而解剖结构是人能够保持正常的很重要的根本。在这个前提下，能不能有比较好的综合呢，我们看到最新的达芬奇机器人这样一个手术出现了之后，在《柳叶刀》杂志上发了一篇文章，他们就去比较最早用开放手术和用微创机器人手术两种不同的方法来比较到底哪一种方法效果好。

　　但是非常令人出乎意料，外科机器人达芬奇机器人这个全世界最先进的技术并没有给病人带来非常多的获益，我们可以看到它在所有的这些手术的并发症、手术的切源包括手术最后的效果两者之间没有很大的差异。当然这一篇文章并不是否认了外科手术或者外科机器人给病人带来的获益，反而是这篇文章，我们现在讨论得非常多，其实这篇文章最后作者在结论部分写了一句话非常好，就有点像中国的武侠小说里面一样的，他说最后的结论是你一个病人得前列腺癌的时候，选择哪一个方式的时候，不要去选择开放手术还是微创手术，你一定要选择一个非常有经验的医生，这个医生最擅长用什么方式。也就是说大家都是武功高手，你可以使用刀枪剑戟各种各样的方式，这篇文章给我们非常好的结论，就是说机器当然很好，但是使用机器的人也非常重要。

　　除此之外我们在做手术当中确实包括在我们各个学科的外科当中，最大的精准外科就是我要把所有的肿瘤，所有的坏组织把它切除干净，但是又要把所有的正常组织都给它保留。所以这实际上在两块当中是一个矛盾，但是正是这个矛盾奠定了我们在做精准外科当中会不断的追求极致。我们说目前最先进的是机器人，是不是说在精准医学时代未来的方向不是机器人了，我们觉得是肯定的，还是机器人，但是机器人而言对现在，因为国内马上要发布10万人的机器人手术里程碑的纪念。我们在做手术的过程当中，外科医生有非常多的理念，非常多的感受和非常多的想法，可以把机器人从现代的第一代机器人变成MAX，甚至第二代、第三、第四代，比如在英国习主席在英国哈姆林中心看的一个i-Snake，因为我们现在所有的机器手臂都是直的，i-Snake可以是一个像蛇形的结构，这样一个结构可以See more；Reach more；Treat more！可以达到非常仿真的结果，更加容易达到各种结果，特别是在做一些弯曲的例如肠道类手术。

　　第二类机器人，在做机器手臂的时候，机器人早期的时候是为了做远程医疗，我们外科一直最好的梦想，就像当时伊拉克战争美国人为什么想做这么多器械的创新，就是想让医生在后方把机器推到前方去，做远程的手术。但是远程手术有个最大的问题除了数据传输之外它是没有触觉敏感的，这个机器手臂是冰冷，不是像外科医生真正的手一样，触摸到什么样的东西是没有感受的，但是现在MAX2可以精准感受这个组织是软的硬的是什么样性质的组织。

　　第三它可能会结合很多影像的设备，我们现在在做手术的时候，我看到的东西只能肉眼看到，但是如果我打一些造影剂进去就可以清楚地看到这是肌肉、这是神经、这是血管，从而真正达到精准外科，精准切除，把该切除的组织可以精准切除，不需要伤到的组织能够进行完整的保留。

　　MAX3可以做眼球追踪的模式，也就是说它有类似于VR的效果，前后左右可以让机器人看得更好、更准，更重要的定位。

　　第四类机器人再发展，我们现在在判断这个组织的时候，只是医生根据自己的经验用肉眼去看，如果用多光子显微镜，它瞬时间在几秒钟之内就可以告诉你这个是癌细胞还是不是癌细胞，这个加上跟机器人一起用，机器人就真正变成一个机器人MAX。

　　前面所说的配上这四点之后，有了机器人MAX是不是就足够了，甚至以后有了大数据之后，外科医生就可以像自动驾驶一样，让机器人自主开刀，这一天很有可能会出现，但是是不是就这样足够了呢？可能我们在肯定之肯定机器人的同时，也要肯定之否定，我们说人们有办法放下机器人，我们不用手术刀，我们不用手术刀去做这些手段。在外科的手术或者外科治疗过程当中，大家一直有一个思维定势，外科其实是一把刀只是一个物理特性，在人类整个自然界过程当中，其实有非常多的各种能量的形式能够用来治疗肿瘤，或者治疗疾病。比如说可以用放射的治疗，现在最常见的很多的放疗，包括质子刀，我们可以用温度、机械力，可以用光能、电能，甚至声能去做这样的治疗。

　　我们以前列腺癌治疗为例，因为前列腺癌在国内包括国际上在全世界排名第二的恶性肿瘤，相对来说整个全世界对它的研究还是比较多的。我们有一个局部治疗，简单讲什么叫做局部治疗，这么大的一个前列腺我把你里面的癌细胞全部杀死了，但是我前列腺是保留着，因为现在做外科手术不是把整个前列腺全部拿掉，因为前列腺有非常重要的功能，包括控制小便、生育功能和男性功能。所以这样一个局部治疗就可以达到我前列腺还保留着，但是我把你癌细胞拿掉，就类似于真正的精准治疗。第一种办法是用冷冻的办法，在国际上现在研究的相对来说比较多，它适合于比较低微的病人。第二种办法是用高强度的聚焦超声，也是用超声能量的办法来做治疗。第三种跟分子生物学比较相关，可以打一些粒子进去，能够特意吸附到肿瘤上去，只把肿瘤细胞杀死，而对正常的细胞没有影响。第四种用激光的疗法。

　　这里重点介绍有一种新的办法，叫不可逆电穿孔。在前面要么用冷的，要么用热的，要么用激光，但是这种不可逆电穿孔最大的好处就是不产生冷，也不产生热，而且它有组织选择性，也就是说比如说你在里面有很多不同类型的组织，只杀死癌细胞，对周围的正常细胞，包括神经细胞没有损伤，而且几乎没有组织疤痕。这个是我们在长海医院孙颖浩院士成立的前列腺癌物理能量治疗中心，有几个小组，包括一些病理科医生、放疗科医生、肿瘤科内科的医生一起做这样一件事情。我们做的第一件事情不需要做手术，用高能量聚焦超声的办法，我们之前规划好到底前列腺在哪一个部分，只要你有5毫米左右的肿瘤细胞在的话，就可以精确定位它，只把这部分肿瘤杀死，整个前列腺保留。现在全球多中心临床研究正在做，初步做了几十例病人，发现确实效果非常好，绝大多数病人没有一些常见手术带来的并发症。

　　第二个这是真正国产，是孙颖浩院士和国内的企业进行联合研发的叫高频双脉冲不可逆电穿孔，目前在5家中心已经完成了超过200例的临床实验。前期的效果非常好，对于一些前列腺癌病人，可以用不可逆电穿孔这种办法让病人做完手术之后，因为现在前列腺癌如果用外科手术做，这是泌尿外科最大的手术，如果用这种方法做，你做完了，当天下午或者明天就可以出院回家，而且对病人的各种功能有很好的保护。这是一个简单的画面大病理切片，在整个的切片里面可以看到用黄颜色标记的是这部分是癌细胞，只把癌杀死了，包括消融周围正常的神经、血管都可以保留着，所以对前列腺功能得到了非常好的保留。

　　这是我们做的同样病人，不管肿瘤灶多大，是小灶、半叶，还是整个腺体，都可以用这种办法来进行非常好的局灶的治疗。

　　2016年获得诺贝尔奖主要是说我们可能以后通过他们的这样一个研究，推动纳米机器人的进展。无独有偶，大概在2013年的时候，孙校长因为他也担任我们学校的校长，我们一个本科生做动画比较好，校长就跟他提出来，我有一些想法，你看能不能做成一个动画。他当时的想法是打进去一些颗粒，这个颗粒上装了很多小的排头兵，每一个排头兵都是一个独立的战斗单元，打到血管里之后通过一些定向位置找到达肿瘤相应的部位，然后发射信号。到达这个信号之后就去单细胞分析哪一个是癌细胞，哪一个是健康细胞，有了癌细胞之后就发动命令，向尖排班的班长说发现了癌细胞，他就立刻法这种能量，不管是激光的还是不可逆的电穿孔能量，把这种肿瘤细胞杀死。这样一个办法就像前面许田老师所讲的精准预防。

　　前面有一篇文章讲的我们正常的人体其实你在20岁的时候把每个人的单细胞拿出来分析，有很多正常人体的单胞里面就有一些癌变的，有一些癌症的突变，只不过没有变成癌症细胞，如果有这样的纳米机器人我们做精准预防，把这样的纳米颗粒打进去之后，能够把癌前病变及甚至癌前病变都不是的，已经有一些有害突变的细胞进行识别，进行处理。

　　对外科医生而言，如果真正发展到这天，应该是我们最高兴的时候，我们不做事情，我们只要每天去打这样的机器人就可以了。谢谢各位！

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责任编辑：谢长杉