中国医改迷路(2)

　　卫生部态度急转

　　“医改的重要性,怎么强调也不过分。”卫生部原医政司司长于宗河说,“在当今的社会转型期,医疗卫生对公民基本健康的保障,不亚于解放战争的土地革命。”但这位老司长深知,许多政策并不是卫生部一个部门能说了算的。

　　8月2日,在全国医护工作会议上,卫生医疗体制改革成了与会者讨论的热门话题。社会上已经风起云涌的医改大讨论,在这些专家们眼中是带有一些偏激的色彩,这些在医疗体系内摸爬滚打了二十多年的人们知道,中国的医疗体系已经是积重难返,不是简单的一条改革路径所能扭转乾坤的。卫生部副部长马晓华对于医改的态度是“多看、多听、少说,卫生部在这次争论中的态度是不争论”。而事实上,这次医改大讨论正是从卫生部内部开始的。

　　“市场化非医改方向”,2005年5月24日,卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话,并冠以这个让人注目的标题。这位司长说,“看病难”、“看病贵”这两大难题的解决,主要靠政府,而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

　　卫生部副部长马晓华5月初也有过类似的讲话,他说:“应当坚持政府主导,引入市场机制。”他批评了当前公立医疗的公益性淡化,过分追求经济利益的倾向,并且着重强调,“产权制度改革,不是医疗制度改革的主要途径,我们决不主张民进国退。”

　　但上述这些讲话仍然属于观点争鸣的性质,没有引起外界的重视。

　　医改话题被引爆,是在6月20日。当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道,将刘新明“市场化非医改方向”的观点,传递给了大众。

　　这一观点,被迅速地解读为卫生部的表态,一时间引起全社会的普遍关注。

　　7月14日,《中国经济时报》刊载国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风为首的课题组全面反思中国医该20年的报告,这份报告从根本上否定了医改。

　　该报告指出,从改革开放迄今,中国的医疗卫生服务体系正在朝着“坏”的方面演变,在公平和效率两个方面都存在严重的问题。在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。报告指出,问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求,这是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国医改的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路,这种倾向必须纠正。

　　国务院发展研究中心的特殊地位让人们意识到,有可能是国务院高层对目前医疗体制改革不满。此后,《中国青年报》在7月28日以鲜明的标题发表报道:“国务院研究机构称,我国医改基本不成功。”

　　7月29日,卫生部网站上公开了卫生部部长高强的讲话。令人诧异的是,高强的报告是一个月前的一次会议上所作,却于一个月后的风口浪尖上才公诸于众。

　　在这些报道之后,公众开始纷纷猜测,国务院关于医改的政策、方向是否要有大的调整？

　　在此之前,官方透露的信息是,医院改革要走“产权改革”的道路,国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖于2004年7月曾公开表态:“国资将逐步退出公立医院。”宋瑞霖还说,《医院体制改革指导意见》正在制定,有望几个月内出台。

　　但就在宋瑞霖公开表态支持改制之后不足10天,“郎顾之争”大幕开启。在这场国企改革大讨论中,民意几乎一边倒地支持香港学者郎咸平。其中,管理层收购(MBO)更成为备受攻击的靶子。

　　“郎旋风” 波及之处,还包括教育与卫生领域,郎咸平本人或许也始料未及。

　　市场化,固然可以减轻政府的包袱,并且寄望于通过提高效率和加强竞争来提升医疗服务水平和降低医疗价格。但市场的逐利天性,以及医疗领域的特殊性,至少使得降低医疗价格的目标未能实现。

　　对此,香港中文大学教授王绍光曾有解释:我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一,市场充其量只能解决资源配置的效率问题,无法解决资源分配的公平性问题。第二,也许在经济的很多领域,市场能够提高资源配置的效率,但在外部性很强、信息不对称的领域,市场往往失灵;亦即,不光不能提高资源配置效率,反倒会降低效率。

　　这或许是导致决策层对“市场万能”失去信心的原因之一。

　　由“国资逐步退出”,到“市场化不是重点”,再到“市场化非医改方向”,一年内三次不同表述,显示决策层思路的重大转弯,也显示决策层中对医改方向的摇摆、争论和犹疑。

　　医改食物链

　　作为一个有机整体,医疗改革同医疗保险改革、药物流通改革是不可分割的。简单地说医疗改革,而不顾及其配套领域改革,那么医疗改革也只能是昙花一现而已。

　　医疗产业化改革以来,很多部门利益也就纠集在其中,都想能分一杯羹。

　　根据国务院三定职能,国家食品药品监督管理局负责对药品(包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、生物制品、诊断药品、放射性药品、麻醉药品、毒性药品、精神药品、医疗器械、卫生材料、医药包装材料等)的研究、生产、流通、使用进行行政监督和技术监督。

　　卫生部在医疗领域的主要职能是,参与研究医疗管理体制改革和医疗机构、医务人员执业准入和临床应用技术准入管理的法律、法规、规章并组织、指导实施;拟定医疗机构、采供血机构有关诊疗、护理、康复等医疗服务管理的规章制度和服务规范并组织、指导实施;参与研究拟定药品和医疗器械临床应用管理的法规、规章、政策并组织、指导实施;拟定对医疗机构、采供血机构服务质量、安全绩效的监督、评价、管理规范并组织、指导实施。

　　此外,劳动和社会保障部负责拟定医疗保险的基本政策、改革方案和发展规划并组织实施;拟定医疗保险费率确定办法、基金征缴政策、待遇项目和给付标准;拟定医疗保险费用社会统筹政策、医疗保险个人账户管理政策; 拟定医疗保险基金管理政策、规则; 组织拟定基本医疗保险、医疗的药品、诊疗和医疗服务设施的范围及支付标准; 组织拟定定点医院、药店的管理办法及费用结算办法;拟定城镇企业职工疾病和生育期间的待遇政策及标准。

　　而药品、医疗器械、医院收费等涉及到价格因素的,所有的定价权又都在国家发改委价格司那里。

　　在现行管理模式下,公立医院归卫生部门一家管,私立营利性医疗机构归卫生部门和工商部门管,私立非营利性医疗机构归卫生部门和民政部门管。原卫生部医政司司长张自宽称之为“重复登记,多头管理”。

　　“这种多头管理,牵涉到部门、条块利益太重,势必在改革中相互扯皮,尽力维护本部门在改革后的利益,而不是从公众利益考虑。”学者杜钢建分析,这种牵涉多部门的改革最终妥协后的成果几乎微乎其微。

　　医疗改革中牵扯到的包括国家相关部门、医院、药物生产企业、普通患者。

　　市场化下的医疗改革,国家相关部门是乐意的,一方面产权的出让减少了财政投入,另一方面,市场化运作,手里的审批监督权力会更好进入“赎买”空间。

　　时任卫生部政策法规司司长的吴明江,在全国政协举行的一次医改研讨会上说,在医疗体制改革中,国家要“大踏步”后退,政府只举办部分公立医院。

　　“这一讲话,被视为产权改革的号角。”医疗系统一位专家说。甚至还风传,“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院,其他医院将逐步对业外资本开放。”

　　2004年11月20日,一位医疗投资咨询专家迫不及待地在媒体上宣告:“让医院改革来得更加猛烈些吧！”

　　“这太让人摩拳擦掌了,”一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍,至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院,“中国医疗市场可能出现与20世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。”

　　中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露,有近百亿元民营和外资即将介入中国近百家医院的改制工作。当时有统计数据说,到2005年,中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。

　　而医院也是乐意的,大的医院势必会吃掉一些小的医院,而市场化也使得一些门诊专业化,国家只要负担起来一些必要的公益医院,其他大量的也就甩出去。

　　《医药产业资讯》杂志社副社长张浩臣,当时在河南的一家公立医院工作。“那个乱啊,办民营医院就像办乡镇企业,公立医院就到处合作办专科,医生专家就到处走穴。”

　　从统计数据来看,截至2000年,我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍,1980年卫生机构数量是18万家,到2000年时已有32万家。

　　药物生产企业也会乐意,市场化下的药物利润比计划下的要高许多,生产成本差不多,而更换药品名称和在大量宣传攻势下,一些药品价格也水涨船高,十倍、百倍地往上翻。

　　1993年投身于医疗器械生意的李益,适逢药品流通渠道市场化,“这医药一放开,不知造就了多少百万富翁。”李益按“行规”,给医生和医院提成,转眼间暴富,积下数千万元身家。

　　患者中政府

公务员、垄断企业的职工现在依然享受几乎百分之百的公费医疗,他们也不关心什么医疗改革,对他们来说,改来改去没有什么变化。

　　倒霉的只能是普通患者,市场化的链条传导机制,所有制造出来的价格泡沫都要由他们来买单了。

　　卫生部调查显示,我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长,医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题,就足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。

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