政府包揽医保体系病入膏肓 医改还需以德国为镜

　　德国原来的那种由政府大包大揽的医疗保险体系已经病入膏肓，难以继续有效运转，改革是迫不得已。但改革增加了居民尤其是低收入者的支出，也面临着很多指责

　　文/本刊记者 刘建辉

　　史蒂芬是柏林《世界报》的记者，也是我在柏林认识的朋友。2003年底的时候曾在邮 件中埋怨，他以后至少要多花一倍的钱在医疗保险上，因为按照“2010议程”中医疗保险改革的方案，从2004年1月1日起，他每个月工资的7%要交给医疗保险机构，而在此之前他只需交纳工资总额的4%。

　　德国的医疗保险体系改革的方案有个好听的名字：“医疗服务的现代化”。整个保险体系由两部分组成：法定保险和私人保险。据德国驻华使馆劳动与社会保障处一等秘书艾康思(Clause Eilrich)先生提供的最新资料，月收入3900欧元或者年收入46800欧元以内的德国公民都必须在315家法定医疗保险机构中选择一家投保，超过这个收入水平的人可以选择私人医疗保险机构投保。

　　改革方案同时规定了缴费基数的封顶线，即超过封顶线的部分不再征缴，现在这一封定线是3450欧元，也就是说个人在法定医疗保险机构缴纳的保费金额最高为3450元的7%，即241.5欧元，工资超过3450元的部分免收医疗保险费。

　　改革后德国法定医疗保险体系的原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者的保险费由雇员和雇主各付一半，雇员交纳的工资7%的保费只是总保费的一半，另外一半由雇主代为缴纳。这项改革在增加了工人医疗保险支出的同时也增加了公司在员工医疗保险上的支出。

　　以前德国人在投保医疗保险后，看病就不需要再花钱，一切都是免费的，现在情况不同了。医改不仅增加了工资部分在医疗保费上的支出，还将原来的基本免费医疗改为收取部分费用。例如，原来的免费就诊改为每季度收费10欧元，住院治疗时病人要缴纳10%的住院费用，但最高不超过300欧元；同时取消了一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等。国家还成立了联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。

　　按照德国官方的说法，医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从结构改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。德国

卫生部长施米特认为，实践证明，个人承担少量就诊费的做法是降低医疗费用的有效控制手段。这么做既有教育意义，对个人也不会造成过重的负担，同时有利于促进国民选择健康的生活方式。

　　但是这只是卫生部长的说法，实际上这个改革方案在德国社会上是毁誉参半的。按照新的改革方案，如果一个人的月薪是2000欧元，他需要交140欧元的保险费，如果他的月薪是2万欧元，他也仅需要交纳241.5欧元。而在医疗保险改革之前，月薪两千元只需要交纳工资的4%，即80欧元。和史蒂芬一样，很多德国的中低收入者都对政府的这项改革不满，在这项法案正式生效前后的一段时间内，德国到处都是反对的声音，在柏林、

汉堡等一些大城市游行示威时有发生。

　　艾康思先生告诉《经济》，这项关系到每一个德国老百姓的改革方案曾经在德国议会内引起了激烈的争论。议会的两大党派社会民主党和基督教民主同盟都认为需要对德国的医疗保险体系进行改革，但是又都有所顾忌，他们都面临着巨大的压力，搞不好会丢掉选民的支持。

　　最后他们还是通过了这项改革法案，因为德国原来的那种由政府大包大揽的医疗保险体系已经病入膏肓，难以继续有效运转。在医疗技术的进步以及药品价格的提高等因素的作用下，德国医疗机构的支出增长越来越高出收入的增长，出现了入不敷出。德国的医疗费用支出占GDP的11.1%，是欧洲国家中比较高的，法国为10.1%，英国为7.7%，丹麦为9%。据德国《明镜》周刊报道，1970-2004年间，德国GDP的增幅为527%，医疗费用支出的增幅则达到了975%！国家财政难以承受对医疗保险进行补贴的压力。为了改变这种现状，增加投保人的保险支出势在必行。

　　艾康思说，德国做出这样的改革也有未雨绸缪的意思。现在德国65岁(退休年龄)以上的人数与15到64岁之间(工作年龄段)的人数的比例为28.3%，到2050年这一比例将高达53.4%！如果现在还不增加医疗保费，以后的财政负担会更重。

　　尽管这项改革方案已经成为法律于去年年初生效，但从短期看，德国的医疗改革也只是画上了一个逗号。艾康思说，德国国内关于医疗改革方案的争论一直都没有停，已经实施的改革有很多优点，但是也还有很多不完善之处。在与《经济》记者的私下交流中，他甚至认为现行的医疗保险制度在某些方面“疯了”。

　　德国88%的人投保了法定机构的保险，9%的人投保了私人机构的保险。私人医疗保险机构的兴起是国家改革医疗保险体制结构的一个做法，意在引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。

　　艾康思是社民党人，德国社民党认为应该规定所有的德国公民都必须在法定医疗保险机构投保，高收入者如果想获得法定医疗机构提供的服务之外的服务，可以再去找私人医疗机构，前提是必须参加法定医疗保险；而不是像现在这样，高收入者可以自由选择法定机构或者私立机构，中低收入者则别无选择。他认为大量私人医疗机构的存在造成了资源浪费，现行的医疗保险体系明显有利于富人阶层。

　　基民盟的想法更为绝对。他们认为应该对所有的公民都征收同样的保费，不管他们的收入水平。他们赞成对所有成年人每月征收150欧元的固定费用，未成年人为86欧元。按照这个提议，不管有没有工作，不管收入多少都需要每月缴纳150元。艾康思认为这样不论收入高低一刀切的做法，更会加重低收入者的负担。

　　艾康思认为，在未来相当长一点时间内，医疗改革问题在德国都会是一个争论不休的议题，到底会改成什么样现在谁也说不准。

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