中国医改迷路

　　文/本刊特约记者 孙红胜

　　这个国家开始了对20年来医疗改革的大反思。国人今年对医改的关注,和这个夏天的温度一样不断升高,先有卫生部一位司长表态“市场化非医改方向”,后有国务院研究机构称“医改基本不成功”。医改基调突然变奏,一时间成为社会舆论的焦点。“一石激起千层浪”,一份报告搅得酷暑中的中国更加热浪逼人。

　　时至今日,医改已进行了整整20年,并且又一次站在了十字路口。在历史的节点上,或许可以看出:简单的否定和肯定,对于中国医改这一“疑难杂症”而言,只怕都过于轻率,它需要更大的耐心、智慧和勇气。

　　比俄罗斯更“激进”的医改

　　“难道搞社会主义市场经济就要改变社会公益事业的性质,使之市场化、商业化吗？”被称为中国医疗“活化石”的张自宽老司长,表达了自己对现行的医疗机构分类管理及税收政策的不同意见。之所以被称为“活化石”,是因为新中国的许多医疗卫生的法律法规正是在他的参与下制定的。张自宽老司长补充说:“既然1950年新中国成立之初,在国家财政经济状况极端困难的情况下,能做出对公立、私立医疗机构的优惠政策,为何在50年后的现在却要改变它？”他所说的新中国建立之初就确立的优惠政策,是指国家在1950年、1951年、1955年先后出台的鼓励医疗事业发展的三份文件。

　　新中国建立之初,私立医疗机构占到90%以上。面对私立诊所要不要缴纳工商业税的问题,时任中央财政经济委员会主任的陈云说,这是福利事业,无论公私都应该免征。1950年,中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》。该通知规定,公私立医院诊所免缴工商业税。只不过,文件给免征的私立医院诊所设置了三个前提条件:接受一定之战勤、防疫、保健等任务,以及负担一部分免费病床、免费门诊者;确实按卫生行政机关规定之标准收费者;不对非就诊病人售药者。

　　1951年,卫生部转发中央财经委《关于公私立医院诊所一律不进行工商业登记的通知》。该通知说,“公私立医院诊所不能作为纯营利事业,同意你部意见,一律不进行工商业登记。”

　　1955年,财政部、卫生部、中央工商行政管理局下发《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》,进一步完善了对医疗机构的这一优惠政策,并扩大了受惠面。这份文件将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所。而且,这份文件取消了私立医院诊所的三个前提条件。在文件下发之前,这三个条件已经被列为任何一个医疗机构都应尽的基本责任。这个基本责任一直延续至今。

　　时任卫生部医政司科长职务的张自宽,正是1955年这份文件的主要撰稿人。他回忆说,在当时全面社会主义改造的背景下,私立医疗机构仍然被保留下来,足见中央对此的认识。

　　“这么一个早已认识清楚的问题,为什么到了现在却变了呢？”他所指的现在,是指2000年国家体改办等八部委出台的《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》,以及卫生部等四部委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》。

　　正是这两份文件,把医疗机构分为营利性与非营利性。对于这种分法,张自宽一直在表示着他的不理解。去年,他曾就此建言卫生部领导;今年,这种“不揣冒昧,斗胆建言”仍在继续。因为,这种新政策实施以来,“导致了一系列问题,造成了很大的负面影响”。

　　在八部委的指导意见及此后卫生部等发出的实施意见中,“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理,国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务,制定并实施不同的财税、价格政策”。非营利性是指“为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,收支节余只能用于自身的发展”;营利性是指“医疗机构所得收益可用于投资者的经济回报”。

　　张自宽将这一政策称为“四未政策”:一未经深入地调查研究;二未经广泛征求意见,特别是卫生系统内各级领导和专家的意见;三未经科学论证;四未经先行试点,即在全国范围内普遍推行。

　　“实施分类管理缺乏充分的依据,既不适合我国国情,国际上也少有先例。”他认为,无论何种类型的医疗机构,原则上都应属于社会公益事业,都应“为社会公共利益服务而设立和运营”,都应“无偿承担预防保健、健康宣教和政府指派的公益性任务”。既然如此,就不应该划分营利性与非营利性。

　　张自宽认为,医疗机构投资者应该获得回报,但这种回报主要应该是社会效益;应该把医疗机构实际运营中的收支结余,主要用于发展事业,不应鼓励分红;民办医疗机构在扣除各项成本、预留发展基金以及按照国家规定提取其他必需的费用后,出资人要求从结余中取得合理回报的,可以允许,但须制定相应法规加强管理。

　　“大家都知道俄罗斯20世纪90年代初期的市场化‘休克疗法’,却很少有人知道无论是叶利钦还是普京,都没有触动前苏联留下的教育与卫生体制。”张自宽告诉本刊记者。“政府必须承担起它应该承担的责任,”张自宽说,“市场失灵的时候,政府需要及时填补空白。”

　　经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上,“如果忽视这一点,就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投,谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务,而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”

　　在目前这种市场化的推动之下,我国一些公立医院表现出了强烈的逐利冲动,从而出现了许多公立医院与民间资本联合办医。个别公立医院的设备、人才也被抽调去创收。

　　

哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦指出:“医疗卫生事业全面市场化,是与市场经济理论背道而驰的。除了病人被‘宰’、被剥削,另一个后果是社会

医疗保险体系会垮掉。因为医药费用不断上涨,社会保险根本出不起。”

　　“单纯以营利为目标的医院,在发展初期不免会表现出急于收回投资、牟取暴利的冲动。”据卫生部医政司原司长于宗河所知,许多民营医院把医生的工资奖金与盈利指标挂钩。如此,势必会让医生想着怎样从病人那里赚钱,而不是治病。这位老医政工作者认为,医疗机构应该强调它的公益性,而不是营利性。

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