看病难看病贵的根源问题在哪

　　文/新浪财经意见领袖（微信公众号kopleader）专栏作家 陈恩挚

　　医生给病人看病本来也是一个很简单的服务交易过程。但复杂的职称评定和医院评级等制度让一部分三甲医院等高等级医院的医疗服务成为稀缺资源，同时，这些制度让医生和医院死死绑定，让相关医院成为医生与患者之间绕不开的服务中介。

　　近日，国务院常务会议明确了2016年深化医药卫生体制改革重点，称要让医改红利更多惠及人民群众。

　　这些年，医改已经进行了好几轮，但不管是医生，还是老百姓，都一直没有感觉到特别好的成效。医改到底要怎么改？这个话题，让我想到了最近被颠覆的出租车行业。和医疗行业有些相似，出租车行业也一度存在“服务体验差”、“打车难”等问题。但是近段时间互联网专车的出现缓解了这些问题。

　　一般来讲，一项很贵的商品或是服务，原因主要有：品牌溢价，或借助专利权垄断，或稀缺的自然资源等因素，否则，不太可能长期稀缺和高价。因为将会有人努力涌向这个行业，增加相关供给。除非其存在行业管制而导致市场失灵。

　　“专车”出现后，用互联网工具绕开管制，倒逼不少城市取消了“份子钱”。这个案例表明，过度管制及市场失灵，往往容易导致较高的交易中间成本，增加交易双方的负担，提高经济社会的运行成本，蚕食福利。

　　从经济学的角度看，这是一个非常有价值的“减少管制有利于民”的案例。其对于医改也很有借鉴意义。

　　医改方向：是否考虑让医生与医院脱勾

　　在出租车行业的原有模式中，政府先是限制出租车牌照数量，让牌照稀缺，然后出售牌照的使用权。这些费用提高了交易成本，最终由交易双方，即司机和乘客买单。

　　不仅如此，因为牌照稀缺等垄断体制造成了打车供不应求，司机更优质的服务没有溢价。这自然导致了打车难及服务差的问题。有人可能说，打车还是不贵的，但时间也是成本，所以，打车难其实也是打车贵。

　　长期以来，国内老百姓对上述监管方式似乎已经习以为常。直到“互联网专车”出现后，用市场化手段动态调节车辆供给和均衡，缓解了打车难等问题，人们才恍然大悟。从上述分析可以看到，出租车行业的问题根源是因为过渡管制及其引发的垄断。

　　至于医疗行业，深入分析我们会发现，造成“看病贵”、“看病难”的根源也是因管制多过。

　　与司机为乘客提供服务一样，医生给病人看病本来也是一个很简单的服务交易过程。但复杂的职称评定和医院评级等制度让一部分三甲医院等高等级医院的医疗服务成为稀缺资源，同时，这些制度让医生和医院死死绑定，让相关医院成为医生与患者之间绕不开的服务中介。

　　其结果是，医院的高层等相关官员掌控了各种配置资源的权力，其代价是普通医生在高强度高压力下工作，好的服务也没有享受溢价，以及患者高昂的看病费用和看病难问题。

　　在这个过程中，被束缚在体制内的医生们其实是被动而无奈的，他们的专业技能和高强度工作是否没有得到应有的回报？他们是否被医院收取了隐性的“份子钱”呢？笔者认为有。同时，院长们有没有把手中权力和稀缺资源进行寻租呢？目前来看，医药行业的腐败早已经不是新闻。难怪，医生们挤破脑袋评职称，当领导。

　　为此，如果借鉴“专车”对行业的颠覆，未来的医改方向可以考虑：1、取消复杂的职称评定（只分实习医生和可以独立行医的医生）和医院评级等制度；2、符合条件的医生可以开诊所，同时，让医院和医生脱勾。如果手术或化验、检查需要，医生诊所或医生团队可以自由的选择多个合作医院，并根据自己的服务的口碑自由定价，推进医疗市场市场化，让医院收不到“份子钱”；3、明确开设医院的门槛，鼓励和发展民营医疗机构，让竞争更充分而公平，同时监管重点转向医疗欺诈和纠纷。当然，我不懂医疗，这些只是我从经济学视角谈一些设想。

　　对于上述设想，一位在三甲医院工作的医生朋友对我说：“医生群体，尤其是年轻医生确实过的特别压抑。然而，就像证监会可能不愿意推注册制一样，医疗改革的建议大都来自医院或卫生领域的高层，你的市场化改革建议意味着他们会失去权力寻租空间。他们肯定不愿意推。”

　　还有哪些行业存在“份子钱”？

　　尽管长期实践已经证明政府配置往往不如市场化手段有效率，但现实中，如果没有一定的约束，政府容易把手“伸的很长”，会有代替市场手段主导资源配置的思维误区或利益冲动。

　　在日常生活中，我们经常会感叹东西贵，生活成本高。有朋友说，在国外看到一些made in china 的产品，售价比国内还便宜。与此同时，不少企业也反映说各种税费成本过高。这折射了一个我们需要重点关注的问题，即中国近些年经济高成长的同时，经济社会长期处于高成本运行。这当中，“月收入四五千元出租车司机一个月要交四五千元份子钱”是否需要引起我们反思？

　　为此，借助出租车服务、医疗服务的分析，一个值得探讨的话题是：在国内，还有哪些行业因为过度管制或市场化不够而存在显性或隐性的“份子钱”，并因此增加交易的中间成本呢？

　　我觉得寻找的大方向有两个：一是因政府管制导致稀缺的行业；二是生活中那些被我们感叹“##难”、“##贵”的行业。

　　比如，相比境外的港股和美股，A股市场的股票价格贵很多。同样的企业，A股相对港股的溢价平均超50%，有的溢价达到700%以上。这其中，一个很重要的原因是，A股监管层对企业上市实行严格的管制，从而导致上市资格稀缺。尽管证监会没有把上市资格像出租车牌照一样拿出来出售，但管制带来的审批权、筛选权给相关审批部门巨大的权力，并容易引发寻租现象。其结果是普通投资者以高股价为这种权力审批和寻租买单，这其实算是隐性的“份子钱”。

　　其他还有什么行业？教师的劳动有没有被收“份子钱”？国内的贷款利率特别高，存款储户和贷款者之间的高利差有没有被收“份子钱”？房地产行业呢，为何房价这么贵？老百姓之间能不能不通过政府直接交易土地，土地供给管制是必须的吗？

　　在改革推进的过程中，上述这些经济社会的热点都应该是我们改革要面对的重点议题。

　　政府的基本功能：为交易双方分工合作提供信任桥梁

　　分析过度管制和市场化等经济话题，我们自然有必要回顾一下政府的基本功能及经济学的一些相关基本逻辑。

　　什么是经济学？通俗一点讲，经济学的核心思想是研究如何有效配置资源。很多时候，资源配置是通过人与人之间分工与合作实现的，所以，经济学也可以理解为，关于促进有效分工与合作的一门学问。

　　众所周知，分工与合作是人类进步和人类文明发展的重要源泉。如果没有分工与合作，爱因斯坦可能一辈子自己种田、除草、做饭、造房子、带孩子，其他事情基本无暇顾及，更谈不上成为物理学家。这也正是经济学的意义和价值。在其中，不言而喻，信任是分工、合作的根基。

　　在遥远的古代，在原始部落，人们原本是自给自足的，或只与邻居开展分工合作，比如农户家的小麦换邻居猎人家的羊。后来，慢慢有了集市，分工、合作的范围扩大，生活更加便利和丰富。

　　有了集市后，就需要有人偶尔出来维护交易的秩序和公平。越公平、公正的集市往往越繁荣。这些维护秩序的人就是政府的雏形。

　　再后来，专业化程度的提高和分工进一步的细化，人们不但在自己附近的集市交易，还去远一些的集市交易。随着分工、合作的发展，交易的范围和空间不断扩大。在这个过程中，因人们交易的需要，也就是因经济发展的需要，慢慢出现政府，出现了国家，出现了货币。

　　由此可以看到，政府是因交易，因经济活动而出现的。其在经济活动中的重要作用就是确保分工、合作过程的自愿和公平原则，从而帮助促进人与人之间更紧密、有效的分工与合作。比如，A与B如果相互不认识，彼此不信任，原本无法开展合作，但他们都信任政府及其法律。以此为基础和保障，并以货币为工具，他们便可以开展合作、交易。

　　当然，这个过程中，政府的工作需要有人来承担，需要费用运营，同时，一些公共设施需要建造。所以，交易双方需要缴税。

　　政府的基本功能其实是为交易双方开展分工、合作提供了信任桥梁。政府重点负责交易过程的自愿和公平，保护交易者的财产安全（否则人们不会有努力劳动的积极性），公共服务和基础设施建设，保障弱势群体的基本生活等等。其他方面，能交给市场配置的，应尽量交给市场。

　　结合上述分析，在一个经济社会中，老百姓对政府的信任，以及私有财产的保障程度，以及市场化程度都是至关重要的，其将相当程度上影响到人们分工、合作的效率。与此同时，政府的效率越高，经济社会的运行成本就越低，人们在交易过程要付的税费就越少，作为经济全球化的今天，这也是一个经济体的竞争力的重要体现。

　　(本文作者介绍：青年经济学者、财经专栏作家。)