如何打破医保的三角纠葛

　　本报记者 邢少文 实习记者 李智平 发自广州

　　不肯出院的病人和赶病人出院的医院，孰对孰错？这其中折射的则是现行医保制度的一种尴尬。

　　我国现行的基本医疗保险制度最早采用的是“两江模式”，最终在全国进行推广是19 98年，基本运行是“低水平、广覆盖”，根据统计，目前全国参加基本医疗保险人数已突破1亿元。但在“三医连改”不能及时推进的情况下，现行的基本医疗保险制度存在的一些弊端便体现了出来。

　　“第三方付费形式的医保制度，这是一个相互约束力非常弱的关系”，中山大学公共卫生管理学院教授梁浩才接受记者采访时认为，基本

医疗保险体制中的三大主体医保管理部门、

医院、病人三者构成了一个三角关系。这个三角关系存在以下的特殊性：

　　第一，对于一般商品，供求双方地位平等，信息对称，是买卖关系。而对于医疗服务，由于医学领域的复杂性，患方只有在患病时，才能略微接触医学知识，这导致医方和患方之间的信息不对称，使得医疗服务这种商品产生一边倒现象，医院在一定程度上成为医疗决定者而非医疗提供者。

　　第二，对于一般商品，支付者和消费者合二为一，完全是个人消费行为，消费者的购买欲望和购买力完全取决于个人经济实力。而对于医疗服务由于是第三方付费，导致消费者消费行为的自我约束力最差。

　　第三，对于一般商品，其购买与否取决于消费者的主观意愿。而对于医疗服务，其存在普遍的不确定性，包括患方疾病发生的随机性，医疗服务干预后的随机结果，不同医方治疗疾病后有效性的不确定。同时，由于有较多替代品的存在，需求大多随价格变动而变动，需求价格弹性呈现出多样性。而医疗服务对于患者来说是不可替代的，它的需求价格弹性几乎为零，部分特殊医疗需求呈现刚性。

　　在公费医疗及劳保医疗保险制度阶段，这三者分离得最为彻底，导致医院和病人完全不顾费用之虑，无穷增大财政压力。

　　在基本医疗保险制度成立之后，这种关系出现了一定的变化，即保方作为消费者利益集中代表以及第三方监督的角色出现。对医院，保方通过费用结算、监督检查对医院的不合理医疗服务行为和费用进行控制，保证消费者的医疗服务需求得到满足;对消费者，通过板块式和通道式调节个人账户和统筹基金，分摊医疗费用支付，防止本属于个人账户支出的费用过多地冲入统筹基金，造成基金风险。

　　但我们看到，这种新的基本医疗保障制度的建立才刚刚起步，由于整体保障太低，仍然不能解决以往单纯第三方付费模式存在的很多弊端：医院和病人的信息不对称依然存在，医疗市场的随机性仍然存在。

　　由此导致的不良后果是：1、对医疗机构而言，为追求经济效益，钻“单元平均结算”政策的空子，采取分解住院、二次住院等手段，增加就诊人次，获取更多单元；或采取降低医疗服务、超“单元标准”停止治疗的手段，节约单元费用留归己用;对医生而言，在医疗费用的支出上，具有明显的医疗服务供方决定特征。2、消费者存在不理性消费行为，在对医疗费用支出制约力度较小的情况下，医疗服务需求会无限制膨胀，很容易出观道德风险，或是把医疗预防保健费用作为疾病治疗的费用。

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