公立医院：在道义与营利之间徘徊

　　编者按

　　近一半的中国人不敢踏进医院大门。如同等待戈多，20余年医疗市场化体制改革，始终没能为中国医疗体制改革找到一帖良药。国务院研究机构称“中国医改不成功”的声音，如一石激起千层浪，积累多年的困惑，不满，顾虑，愤怒，要求进一步变革的声音在短时间内同时迸发。向左？还是向右？市场主导？还是政府统筹？去意徘徊间，本报特派记者分赴 各地，深入调查公立、民营医院和社区服务中心在上轮改革中的得失与最新动态，作出系列报道。

　　本报记者 邢少文 发自广州

　　“政府没有什么投入，怎么来考核？”廖新波一边接受记者的采访，一边端详着设计公司送过来的设计图板。

　　廖新波是广东省卫生厅副厅长，设计的图板是即将兴建的广东省第二人民医院新医院大楼。根据设计，大楼占地面积达三万多平方米，地下停车场拥有72个停车位，住院部拥有700多张病床。

　　“廖副厅长的意见的确代表了大多数。”

北京大学公共卫生管理学院教授李文对记者说。李文所在的单位正在为有关部门制订一个医院财政投入考核体系，这个体系有望成为即将启动的医改的一部分“但目前很多问题还不明确，这个体系的研究还没能形成报告的形式。”

　　这个8月，一场关于“市场化医改失败”的讨论空前喧嚣，呼唤政府加大财政投入的声音空前高涨。

　　“政府投入投在哪个环节？投入之后如何保证公平与效率的实现？这的确需要一个考评和衡量体系。”李文说。

　　无投入何来考核？

　　“你说现在的公立医院，是政府办的医院吗？”广东省一位三甲医院院长反问记者。

　　他所在的这家医院一年可以获取将近1000万元财政补贴，约占医院每年总支出的10%，同时，每年还可以获得市医保中心近100万元的医保奖励(相当于纯利润)。

　　然而，即使是这样，他仍不感到满意，按他的理解，既然是承担公共医疗职能的公立医院，就应该主要由政府来投资，“问题是目前政府投入了多少？”

　　根据

卫生部2004年的统计，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6%~1.7%。政府补贴所占比重从1983年的24%，降到了2002年的8%。在这部分财政支出中，70%用在城市，30%用在农村。

　　随着财政投入的逐年减少，公立医院反映“亏损”的情况越来越多。

　　按照广东省卫生厅2003年的统计，全省2094家医疗机构总收入388亿元，总支出370.4亿元，其中，财政专项支出10.4亿元，占总支出的2.8%；收支节余17.6亿元，其中，财政专项结余0.2亿元；医疗亏损16.4亿元。2001~2003年，3年医疗收支年平均亏损14.3亿元。

　　随着公立医院从全额补贴转变为差额补贴，政府对医院的管理体制也走向了“所有权与经营权分离”，这种制度设计实际上是参考了国有企业的机制。

　　也就是在这种情况之下，便出现国务院发展研究中心医改报告所批驳的“以经济效益为目标，是对医疗卫生事业发展规律的违背”。也是卫生部部长高强痛斥一些医院“唯利是图，见利忘义”的原因所在。

　　“政府对公立医院的考核一是看医疗服务的覆盖人群，二是看公平性。但是在政府投入缺位的情况下，却很难去考核它。”廖新波认为。

　　“医院本身是实现不了社会效益的，而是通过政府来实现。如果医院不是政府的，那他只有受利润的驱动，钱从何处来？当然只能从患者身上来。至于他体不体现社会效益，那是医院管理者的良心问题。”廖新波说。

　　深圳市罗湖区人民医院，国家财政投入占80%，医院本身投入占20%。政府的要求是医院发展要覆盖全区20多万人的医疗服务，“特别是要为贫困人群提供方便的医疗服务”。中山大学公共管理学院教授梁浩给记者举例，梁曾对省内医院进行过两年的调研。

　　于是，政府该不该对公立医院考核，以什么标准进行考核，似乎成了一个问题。

　　正方：医院建设是最大补贴

　　“虽然财政投入的确不够，但每年8%的投入比例也是一笔不小的数额，这些投入本身就是为了在一定程度上能够保证公平性，如果这种投入体现不出公平和效率，再多的投入又有什么意义？”北大公共卫生管理学院教授周子君认为。

　　比如，为迎接2008年奥运，北京市政府计划建设XX国际医院，一期工程规划是建立一个综合医院，占地15万平方米，计划投资18亿元，二期工程准备建立一个专科医院，计划投资14亿元。总建设面积占地1000亩，总投资32亿元，2008年建成运营。

　　“32亿元，这不几乎全是财政投资吗？建来做什么？财政投入效应如何体现？”梁浩才问。

　　2002年，广州大学城规划建设，当时，由广东省某领导提议，在大学城旁边办一个中医院，耗资几亿元。这一提议当时在医疗界有诸多反对意见：一，大学生上医院的几率、大学生的经济承担能力是否足够支撑一个大医院的运营？二，中医院一般的患者多为中老年人，而大学城的教师基本上都居住在广州市区，医院满足了哪方面的医疗需求？然而，该医院仍然照常开工，基本建成。

　　“在高端医疗领域的这种财政投资，是既无公平性，也无效率的一种体现”。周子君认为。

　　除了基建，“政府办医院”的政策扶持还体现在公立医院不用缴税，有15%的“以药养医”的收入，这都是政府另一种形式的投入。

　　“很多时候医院办得不好，管理得不好，患者意见强烈，反而将责任全部推到政府部门身上，认为是政府部门钱投得不够。”梁浩才说。

　　事实上，从目前国家财政投入的体系来看，不论是投入方向，还是投入后的约束，并无具体机制论证。

　　“要改变目前政府投入的机制，如果政府投入最终没有落实在消费者的实惠上，那就证明这种投入是无效率的，盖一座豪华的医院大楼，这样的政府投资与增加医生补贴或者增加低收入人群医疗补贴哪个更有利？”周子君认为。

　　如何考核？

　　“按照约束与激励相结合的原则，一般来说，政府对医院的考核主要分公共职能考核、经济考核和人事考核。在这其中，公共职能考核应该放在第一位。”李文认为。

　　同时，按照目前所有权和经营权相分离的状态，应对医院设定不同的经营目标和功能要求，在内部管理上，也需要进行绩效考核。

　　但对于考核体系的制定者来说，目前最大的困惑是拿什么来作为考核标准？

　　“目前对医院的定位缺乏一个完整的共识，是一个企业？一个公共职能机构？这决定了其以经济效益考核为主还是以社会效益考核为主。企业就是为了挣钱，公共职能机构就是人人能看得起病。”中山大学附属第一医院急诊科主任廖晓星对记者说。

　　再者，拿什么来衡量好坏？“是收入从去年的5个亿增加到现在的6个亿？床位从去年的200张增加到今年的300张？又进了多少台先进设备？还是收费越低越好？这涉及到医院的定位问题。”

　　在非营利性医疗机构的定义中，是指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展。事实上，长期以来，医疗领域就一直存在所谓“非营利性医院盈利，营利性医院不盈利”的说法。

　　“我和他们(指公立医院院长)不同，集团对我的考核主要是经济效益考核，但他们的任命是行政式任命，只要在任内(一般为四年一届，可以连任两届)不出乱子，不贪污腐败、不出现重大事故，就算仕途走得好的了。”民营医院有长安医院院长郭炳立如此比较民营医院与公立医院“院长负责制”的差别。

　　除了定位不清晰，目前医院管理上的条块分割也是影响医院考评体系的另一个主要原因。“比如医院盲目扩张所造成的医疗资源浪费，医疗规划、投入分布上的重复、互相攀比等。”廖晓星说。

　　比如，大学附属的医院归教育部管，省级医院归省卫生厅管、市级医院属市卫生局管，此外，交通医院、银行医院，各归交通系统、银行系统等，号称“八路大军”。各系统之内各自进行财政拨款申请、有各自的医院发展规划，各自的人事任命。建立统一的考核标准和体系首先就将遭遇这种条块分割壁垒。