贝汉卫：中国医改需要一个远景

　　本报记者 黄锫坚 实习记者 韩巍 北京报道

　　身材高大的贝汉卫博士(Henk Bekedam)从2002年8月开始担任世界卫生组织驻华代表。他和他的团队帮助中国成功控制了2003年的SARS。2004年，他们也在禽流感爆发时与中国政府紧密合作。

　　除了SARS、艾滋病、肺结核等具体项目，世卫组织也帮助中国政府思考整个卫生系统的运转问题。2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世卫组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。

　　“对卫生系统进行评估后，我和很多人认为，卫生系统在过去十多年中被弱化了，这个观点也得到了部分政府官员的承认。”贝汉卫说。

　　这位荷兰外科大夫曾经受聘于非洲国家马拉维，管理当地一半的卫生服务系统。在那里他不是一名咨询师，而是一位马拉维的

公务员。在不太富裕的政府体制内工作的机会使他获益匪浅。他这样总结那段经历：“不要天真，提建议很轻松，做事情却难得多。”

　　事实上，世界卫生组织确实是一名咨询师。作为联合国的成员国之一，中国也是世界卫生组织的重要成员，一个俱乐部会员。咨询师向俱乐部会员提供咨询，但是俱乐部会员可以自行决定是否以及如何采纳建议。

　　“在卫生问题上，指出问题很简单，但是如何去修正它往往很困难。所以我们希望在第二阶段的报告中为中国政府提出更多具体的选择。”

　　问：您如何评价目前的中国

医疗体制？

　　答：坦白说，近几年，中国领导对卫生问题的重视程度有了很大提高。但认识到问题很简单，解决却困难多了。

　　我想，在卫生问题上，中国政府让市场走过头了。公共卫生不是一种普通的市场商品，只有政府才能提供最好的财政支持与服务，而现在政府撤退得太远。公共卫生显然是公共品，有很多方面是市场不能发挥作用的。比如疾病监测和预防，如果我得了肺结核，不被治疗的话，就可能传染给周围的人。这方面市场是不起作用的，政府必须介入。

　　我可以给你一些数字来说明中国的问题：

　　2002年，大约60%的医疗开支是由个人负担的；国家只承担16%；在城市，医疗保险大概负担了26%；而在1980年，个人承担20%，国家是40%，医疗保险为40%。

　　尽管美国、欧洲、日本等地允许私营机构进入医疗市场，但至少也有44%的资金是政府提供的，几乎为中国的3倍。

　　问：在您看来，目前中国的卫生体制存在哪些问题？

　　我多次指出，卫生系统有三个主要问题。一是可及性(accessibility)，现在有支付能力的人才去看病，没钱就没法看病。在农村，需要去医院治疗的人口中，40%的没钱负担。当然，过去几年里大多数医院的技术设施得到了提高。所以医疗服务是有的，但人们负担不起。

　　第二个问题，医疗开支一直在增长。从2002年到现在,中国GDP的6%花费在卫生健康上。其他国家也一样。GDP的6%投入医疗绝对足够了，这意味着中国目前平均每人每年有60到70美元的医疗开支，我想这是很多钱了。

　　要控制卫生开支，可以从三方面着手：政府、医疗保险和个人。政府和保险的开支是可以控制的。比如出台一些保险方面的政策，不再为昂贵的处方提供资金等等。难以控制的是个人开支，而这又是中国医疗开支中最大的一部分。所以，在目前的状况下，中国很难有什么机制可以去控制开支的增长。我担心，这样下去，在五年里，中国医疗开支会上升到GDP的10%，或者8%。

　　第三个问题是不公平。在卫生问题上，你会发现沿海地区比西部好得多。但即使在东部发达地区，如北京、上海，流动人口在获得医疗服务方面仍有很多困难。所以不仅沿海与西部不公平，一个市区里也有不公平。这也是我们认为政府应该介入的一个原因。

　　问：该怎样控制医疗开支的上升呢？

　　答：可以有很多措施。比如让更多的人加入医疗保险。

　　农村合作医疗在20世纪80年代被废除，可以说是因噎废食。合作社也许对经济发展作用不大，但可以帮助人们获得基本的医疗服务。曾经的赤脚医生，变成了药品销售人员，他们以此谋生，因为合作社不再提供工资。

　　最近一些地区在试点“新合作医疗”。但现在的体制是自愿的，而且针对大病支付。这都有问题。

　　由于现有的医疗保险只覆盖大病，得了病的一般只有3%到5%的人可以到医院治疗。也就是说，其它95%的人贡献了资金，但没有得到任何东西。而这又是一个自愿的体制。你想想，如果你很健康，一年里你得不到好处，两年也得不到好处，第三年，你就不会继续投保了。你会发现，只有那些经常得病的人才会留下来参加保险。这样的保险制度多半会破产。所以，自愿参加、对大病进行支付，这两者的结合效果很差。

　　被低估的另一个方面，是保险的监督成本。当保险公司接到一个保险单时，他们会问“您真的摔伤腿了吗？他们为什么要检查这个，为什么费用这么高？”他们会有一些人来审核这些问题。这方面的费用被严重低估了。过去有合作社，行政管理成本几乎为零，合作社处理一切。因为群体很小，他们会知道，某某真的是摔伤了自己，必须去医院。

　　如今是在一个县的级别进行评估，而一个县一般有50万的人口。所以，他们要花费大量时间、金钱去审核，谁将支付这些开支呢？

　　我们希望，政府除了改进城镇医疗保险体制，也应考虑农村地区的问题。

　　问：您觉得卫生部能否担负改革重任？

　　答：中国大概有11个政府部门对卫生问题承担很大的责任。其他国家通常会有一些部门负责，比如负责食品、水的安全的部门。但11个部门对卫生负责，这有点太多了。

　　为什么不好？因为它太复杂了。如果你想改变医疗卫生的某一方面，11个部门都应该朝同一个方向行动。如果计划不清晰的话，这个部门往这儿走，那个部门往那儿走，最后哪里也去不了。所以机构方面也应有一些变化，

　　我想，现在最重要的是，确定政府在卫生问题上应该扮演什么角色，政府应该发挥什么作用，比如确保每个公民都能获得基本卫生服务，以及确认安全和开支控制方面的责任。

　　我个人认为，重要的是提出一个远景。比如说，这是我们十年后将要达到的目标。如果不把这个远景描画出来，每个人都会向不同的方向行动。

　　我想，现在要做的第一件事，就是弄清楚政府应该做什么，市场的留给市场解决。

　　我们相信，在如下方面，如疾病监测、安全等问题上政府应该介入，政府应该给这些部门提供全部资金，还有这些部门工作人员的薪酬。如果不给从事疾病监测、安全问题的人员很好的薪酬，他们就会去做其它事情，这很自然。

　　其它方面则是公共卫生中具有优先性的一些问题，如

艾滋病、肺结核、肝炎等。如果政府不是深度介入的话，问题会很严重。所以别把这部分交给市场。

　　另外，必须给医疗服务提供者恰当的薪水。在公共卫生领域，尤其是预防方面，比如对儿童进行免疫，如果不给医生提供足够的薪水，他们多半会离开，或者，他们会对临床医疗更感兴趣。因为临床医疗可以收取费用，而预防领域得到的很少。

　　在卫生问题上，想着病人是不够的，还要考虑卫生服务的提供者。

　　问：有人说医疗服务方面，市场能起作用，您看呢？

　　答：我研究过欧洲卫生服务改革。我们得到的一个较大教训是，让卫生服务展开竞争，是错误的。这不是一个寻常的市场。

　　我们可以开一家制造椅子的公司，如果椅子卖得不好，我们停工，改去卖鞋吧。但在医疗领域，需要很大的投资，而且不能退出，否则社区将会出问题。而且整个市场的不确定性是很大的，你和我今天很健康，但不知道明天会怎样。

　　在椅子市场上，我们可以计算人们需要多少把椅子，人们自己也可以决定他们是否喜欢这类椅子。但是卫生服务方面没有人知道，如果医生告诉你，你需要这类药品，你就会去买，尤其是如果你的女儿需要这些药品，你就会买。

　　经济学上有所谓的外部性。英国上世纪90年代曾做了一个广泛的试验，他们给参与者提供资金，自行决定在不同医院花这些钱。他们希望医院之间展开竞争。

　　但事实并非如此。因为那里不像北京这样有很多医院，选择很少。即使在北京，如果你住在西边，也多半不会去东边获得卫生服务。所以很多方面市场并不起作用。英国90年代改革得出的结论是：卫生方面的竞争是错误的，它耗费了很多行政工作，提供了很少的额外服务。

　　像我们这样的人，会尝试去借鉴其它国家改革带来的经验教训，希望中国可以参照这些做出正确的选择。

　　问：您怎么看待医院的产权改制？

　　答：我给你举一个例子，当英格兰铁路服务被私有化时，出现了两方面问题。第一，通往偏远地方的铁路被切断了，因为公司说“我挣不到钱，只有几百人住在那里”。

　　第二，安全成为一个大问题，发生了很多事故，而且公司相互之间推诿责任。所以在安全领域，市场并不能很好地运转。

　　中国某些地方的医院正在私有化。不幸的是，目前没有一个很好的管制框架，比如质量、安全，乃至一个更宏观的管制规则。一些医院被私有化了，而所有者是药品生产者。这将产生很大问题。如果你是药品生产者，你也拥有一家医院，你会用医院做什么？当然是用医院卖药。中国在这方面的管制制度相当薄弱。