美国医疗制度正走向死亡 穷人看不起病

　　文/新浪财经意见领袖（微信公众号kopleader）专栏作家 张宁

　　可以预见美国医疗制度是一个慢慢走向死亡的制度。只不过在它死亡前，所有的人都还希望在它身上捞取最后的一份油水而已。

美国医疗制度正走向死亡 穷人看不起病

　　2017年7月底，川普的医疗改革计划在参议院以49-51票闯关失败，共和党议员马凯恩加上另外两名共和党议员在这个法案的棺材板上钉下了最后一个钉子。其实以选举的角度说，对川普来说，不见得是一件坏事，因为奥巴马的“患者保护与平价医疗法案”（Obamacare）使中产阶级的利益受损严重，只会使他们更加团结在共和党一边，而2018年的国会选举，共和党完全可以以医疗话题继续攻击民主党。不过今天在这里我重点不是谈选举，而是想谈谈为什么奥巴马让更多的人有了医疗保险，却得不到中产阶级的欢迎？美国医疗的真正弊病到底在哪里？

　　要谈美国的医疗体系改革，自然就要先介绍一下美国医疗体系的结构。首先美国医疗保健系统的基石是由雇主提供的私人健康保险，覆盖了美国40%以上的人口。1965年是个重要的年份，美国政府连续推出了两套国家保险计划，一个是针对65岁以上老年人的联邦医疗照顾保险（Medicare），二是针对穷人的医疗补助保险（Medicaid，即所谓白卡）。两者的区别主要在于后者完全免费或只需承担极少的费用，而前者需要自负部分费用。穷人的白卡对是否属于贫困人口有严格的衡量标准。再其次就是私人直接购买的医疗保险和军人及退伍军人医保。

　　然而这个看似还不错的体系，却存在一个真空地带，就是有工作不够贫困线，却因工资低，负担不起医疗保险的群体。随着近年来美国国民收入贫富两级化的日益严重，这一群体的数目变得越来越庞大，至奥巴马的“患者保护与平价医疗法案”（Obamacare）生效的2010年，这一群体的人数最高峰时达到了约5000万人口，形成了严重的社会问题。正是在这一背景下，美国前总统奥巴马推出了意在减少无医疗保险人数的医改方案。方案2010年推出后，无保险人数从2010年的总人口16.3%降到2015年的8%。

图一：美国无医疗保险人员数目大幅度降低

　　然而这一看似成绩斐然的改革，却招致广大中产阶级的不满，原因何在？其实很简单，奥巴马在推出Obamacare时，承诺费用的增加会由增缴富人的收入税和对那些不买保险人的罚款来保证，并承诺的不会对普通有保险的中产阶级产生什么重大影响，可在现实面前，这个承诺显然彻底破产了。首先很多人原来的医疗计划受到影响，甚至丢失了原来保险。其次也是最重要的：保险费用，2013年美国人均保险费用为2784美元，到了2017年人均费用已经涨到了5712美元。面对如此普遍飙升的保险费用，中产阶级的被愚弄感可想而知。

　　那么美国医疗的总体表现如何呢？在国内，很多国人提起美国医疗制度，大都停留在中国人去美国生孩子，以及探亲访友期间患病不要钱的水平上，总体态度大多赞赏有嘉。然而殊不知在西方国家中，美国的医疗整体表现完全垫底，是一个坏典型的代表。根据统计，2013年在11个西方国家中，美国人均医疗花费为8508美元（真实美元），是表现最佳的英国（3405真实美元）的2.8倍，但表现却是这11个国家中最差的。

图二：美国的医疗系统平均整体表现在西方国家中表现最差，完全是价高质次的代表

　　造成这一奇怪现象的罪魁纠其本质，只有一点，医疗作为具有公共产品特征的特殊商品，在美国价格完全被供给方垄断扭曲，同时缺乏制约机制，导致供给方尽可能实现利益最大化。同时在强大的供给方金主的压力下，无论是民主党或是共和党都对修正这个扭曲的的医疗市场采取消极态度。最终导致医疗费用的急速增长。保费问题只是是医疗费用过高的衍生品而已。

　　从宏观角度而言，美国医疗制度已经进入一个恶性循环。2015年美国医疗费用已经达到GDP的17.8%。远远超过西方其他国家。根据美国卫生和公众服务部的预测，至2025年，这一比例将增至GDP的20%。遥遥领先其他西方国家。

图三：医疗费用占GDP百分比

　　如果要进一步研究美国医疗费高企的原因，就必须先研究它的组成。2016年占美国医疗费用前五位的是医院费用（32%），医生费用（26%），医药费用（13%），居民个人护理（8%）和私人保险费用（7%）。这些费用中，最重要的是前三个，其他的费用或多或少都给它们有直接关系。保险费用更是与他们息息相关。

图四：美国医疗系统分部分消费前五名

　　首先医院费用，其过高的根本原因在于，一是美国医院有自己的定价权，美国政府认为政府不应该不干涉医院的治疗收费价格；Medicare是美国医疗的标准参考价格，但作为需求方的美国政府，面对供给方的报价，做不到充分有效地议价。二是美国医疗收费的原则，是不根据医疗结果收费，完全按照医疗过程收费。所以即使有Medicare作为参考价格，医院也可提升自己的费用，导致同一过程，而收费可能不同的局面。同时也导致医院有极大的主动性延长医疗过程，使用成本高昂同时也是利润高昂的医疗设备，增大耗材使用，设立豪华病房等，以便谋取利润。

　　在医生制度方面，美国的医生准入制度高，形成垄断，人为造成医生数量短缺。另一个问题是美国全科医生（家庭医生）正在消失，而英国的经验证明全科医生是控制成本的重要力量，专科医生/全科医生比率与医疗费用完全程反比，因为一些小病根本没有必要去专科诊所，用专业而价格高昂医疗仪器进行全面检查。可由于美国所谓误诊的赔偿费和医疗事故保险费越来越高，导致全科医生根本承担不起误诊的责任，只能将病人推向更专业的专科医院。又由于全科医生和专科医生的收入越来越两极分化。最终的结果就是大量专科医生转职做了专科医生。

　　最后一个是药品和医疗设备被大公司垄断，政府同样对其价格不加干涉，造成价格畸形。

　　由此可见，美国医疗制度最大的问题在于整个供给方的天然垄断。这个垄断必须由政府使用强制行政政策手段予以干涉，才能真正做到进行成本控制。而在美国，在供给方强大的政治游说能力影响下，美国政府想进行根本性医疗改革的企图举步维艰。换句话说，美国的医疗体系就是一个死结，只会越打越死直至整个体系破产，然后以破产逼迫改革。

　　那么这里带出一个问题，如果说医疗系统已经是个死结，那么奥巴马的医疗改革到底是什么？如果打个比喻，奥巴马就是给这个死结上又加了一把力。奥巴马计划的本质就是把没保险的人划入保险范围，把Medicade的穷人准入标准降低，强制小业主给员工购买保险，至于如何控制医疗成本，经费来源，则不是他的主要考虑的问题。尤其可见奥巴马的“患者保护与平价医疗法案”本质上是为了选举收买人头的滥发福利。那么川普的计划又什么新亮点吗？实际上也没有，他只是试图把奥巴马勒紧的绳子松一松而已，所以川普的计划还有另外一个名称，Obamacare的瘦身计划。

　　可以预见美国医疗制度是一个慢慢走向死亡的制度。只不过在它死亡前，所有的人都还希望在它身上捞取最后的一份油水而已。

　　医疗市场完全市场化的后果，肯定是医院医生为了索取最大利益，而倾向于将医疗资源移向优质客户，进而抛弃贫穷客户，最终将医疗价格推高，远离均衡价格。但人类社会发展到今天，人们已经无法接受由于贫穷而得不到基本医疗的观念，所以美国发展出一套变相的公费医疗体制，穷人急诊室医疗体制。这部分人虽然不付费用，却可以利用法律规定，在急诊室享受同样价格的医疗服务和产品。这一矛盾的存在导致美国医疗价格长期在均衡价格质上运行，且供给方为了锁定利润，弥补急诊室制度亏空，只能将医疗费用近一步推高。可是即便如此，售出的产品总要有出钱的人，当无人能够承担费用的时候，医院也就寿终正寝了。笔者附近的一家公立医院由于紧邻贫民区，就诊的穷人太多，工会力量强大，已经无法运营，走上了破产之路。

　　综上所述，美国医疗的问题的失败，根本原因完全是忽视了医疗是公共商品的基本属性，而过多专注其市场属性。导致国家作为管理者规范医疗市场的职能缺失。医疗的公共属性，即医院的救死扶伤的社会责任和其盈利要求产生了不可调和矛盾的冲突，而又由于美国的政治体制限制，使这一畸形系统至今丝毫看不到修正的希望，所以其步入死亡只是时间问题。

　　那么美国，乃至世界的医疗改革的方向是什么呢？英国的医疗体制给与我们很大的启示，首先要承认医疗为公共产品，所以必须以公共医疗为基石，另外也要注意其市场属性，有必要为高端客户提供比大众医疗更优质的医疗服务，当然费用是由私营保险公司或者个人承担，而且这只能作为辅助手段。其次大力发展全科医生，将保健作为重点。虽然英国的医疗制度也是问题多多，为人所诟病的地方也不少，但是衡量医疗的标准永远是性价比，而不是单单看一个方面。

　　(本文作者介绍：宏观经济学家，某国际金融公司助理经理。)