风口浪尖上的“药+险”模式：中国版PBM走向终局？_新浪财经

　　保观 | 聚焦保险创新

　　文/ 严霄

　　01 一纸文件引热议

　　8月9日，银保监会下发的《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》在业界引起了广泛关注，这份文件不仅在保险行业中引发热议，许多医药行业人士也开始多方打听，询问政策变化可能带来的影响。与此同时，多个自媒体也开始对有关保险创新支付业务模式和参与主体进行“批判”，坊间各种传言甚嚣尘上，甚至还出现了健康险创新支付业务可能全部叫停的说法。

　　02 监管紧急叫停这类业务

　　此次银保监会下发的通报内容里，对目前一些财产险公司开展的短期健康险业务提出了十分尖锐且具体的问题和风险点，重点针对财险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作，采用特定药品团体医疗保险产品以及设定0等待期等特殊规则，承保已确诊疾病患者的后期药品费用这一模式，剑指这其中的两宗罪：一是违背了保险射幸原则、大数法则等基本原理，异化了保险本质；二是整个业务流程由第三方平台机构把握，保险公司未实质参与风险管理，保险人功能缺位。应该说，这份监管文件正中要害，是对部分主体非理性行为和行业乱象的重击，遏制了保险业务的监管漏洞，有助于规范行业健康发展。

　　03 文件背后的市场实情

　　在保险业内人士看来，此次文件的下发，既是意料之中，又是意料之外！早在一两年前，这一模式就已经是行业公开的秘密。以某信为代表的TPA科技公司，身披互联网诊疗、健康服务、保险科技、保险经纪几张皮，在药械企业和保险公司之间转闪腾挪，练就了集药械议价、患者教育、团体投保、产品定价、电子处方、理赔审核、保险支付等跨领域业务于一身的“全活儿”，为发展出“中国特色的药品福利计划（PBM）”操碎了心。随着这项业务规模的显著增长，在财产险公司“保费饥渴症”的化学反应作用下，让保险和TPA平台迅速结成了紧密的合作关系。由于这一业务模式迎合了药企端提升销量、药房端增加客流、保司端获得保费、患者端降低药费支出、TPA获得服务收入和估值提升等各方利益点，因此，各个环节自发地形成了一个能够持续运转的业务链条，即：药企放弃部分药品慈善的财务投入（PAP），转而补贴TPA平台技术及患教等服务；TPA平台在中间整合零售药房网点资源，引导购药患者加入平台福利计划，以折扣价享受购药优惠，并作为投保人为患者购买保司的特定药品团体保险；保险公司承担投保人所交保费（患者所付的打折购药款+药企补贴）和药品原价赔付之差的亏损成本（-2%~-6%）。

　　就是这样一个链条，凭空造出了每年一百多亿的保费规模，同时，也意味着每年2-6亿的行业亏损，照此下去，势必会出问题。因此，保险业内对某信等TPA平台的做法不无担忧。据说，临近年底冲任务的时候，这块儿业务的保费规模会被TPA平台拿来竞价，看谁家亏的点数多就给谁。这在财险公司考核的关键时刻，仅亏几个点就能换来可观的保费规模，这笔账当然是合算的！但这种经营行为显然违背了保险行业的基本原则，如此“奔放”的做法迟早是要被打板子的。而令人想不到的是，这个板子不是以涉事主体的罚单形式出现，而是面向整个财产险行业的文件形式出现，不免让大家对这脚“刹车”感到有些意外。

　　04 这种奇怪的模式是怎么产生的？

　　TPA科技公司如何让两个行业从陌生到相拥？

　　”商保创新支付“这个词是谁发明的？早在2017年某信成立之初，商务团队在和各家保险公司沟通的PPT里就出现了“引入各类保险产品创新医疗支付模式，解决民众看病贵问题，打通民众、医药公司、商业保险机构在医疗+保险领域的深度融合”这一全新的概念。与此同时，在药械企业那端，某信与国际咨询机构用跨国药企熟悉的认知讲解如何架起与中国商业保险之间的桥梁，打造有如CVS、ESI般的中国药品福利管理（PBM）体系，深深地打动了这些跨国巨头在华的领导团队，一些药企甚至开始在内部设立起创新支付部门。在此之后的四五年里，这家脱胎于药械生态的年轻科技公司，凭借在医药领域的专业度和人脉资源，一举打入本土色彩浓重的保险行业，将特药险、惠民保、药品福利、创新支付等业务模式实实在在地落地深根了，也因此赢得了不少投资机构的青睐，市场估值大涨。

　　PBM是个啥？

　　提起PBM，就不得不说美国。PBM直译为药品福利管理（Pharmacy Benefit Management， PBM），是一种专业化的第三方医疗服务。PBM是美国市场化医疗保障体系下的产物。美国医保制度的主要运营方是商业保险公司，在这种情况下，商业保险机构为了降低支出，想出了各种办法来控制医疗费用，其中之一便是PBM。PBM业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，为保险机构和企业主省钱。因此其监控触角涉及到医疗服务的整个链条，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品使用目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。

　　如图1所示，提供PBM服务的公司被称作药品福利管理公司（PBM企业），PBM企业是介于患者、医院、药房、制药商和保险公司之间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出，增加药品效益。一方面，PBM企业与医院/诊所签订合作协议，通过大量临床数据和患者的用药史来对医生开具的处方进行审核，对医疗服务过程进行监管。

　　另一方面，PBM企业作为代表保险公司或参保人的第三方，与制药商、连锁药店协商药品价格，利用自身用户规模效应对制药商和药房形成较高的议价权，从而有效控制处方药成本，在为制药商、药房打开销售渠道的同时，大幅降低保险公司保费支出。这就是美国标准的PBM模式。对于美国民众来说，PBM呈现的是搭载在健康保障计划上的一个附加计划（Part D），必须随着主计划自愿购买，好处是当发生疾病时可以低价购买处方药，因此很多人都会选择买一份。类似的模式在澳大利亚也有，叫PBS（Pharmacy Benefit Scheme， PBS），此前国内70万人民币一支的SMA罕见病用药在澳洲只要41澳元，就是因为纳入了PBS目录。

　　中国PBM殉道者

　　有人要问了，这么大的处方药市场，在某信之前，国内就没有人琢磨过吗？当然有！曾记否？有一家上市公司叫“海虹控股”（后更名“国新健康”），早在2009年就与美国最大的药品福利管理公司ESI合作，在国内开展药品福利管理业务，成为国内首家提供药品福利管理服务的公司。但因为其药品福利管理服务发展缓慢，导致2012年7月美国ESI公司放弃与海虹控股的合作，全面撤离中国市场。此后，这家企业艰难地进行本土化探索，尝试构建优势目录、处方集、处方共享平台，开展基于医保委托支付的采购服务及基于慢病等人群的处方外配服务，但成效均不佳，经营状况持续恶化。在这条道路的开拓上，还有一个壮烈的殉道者，那就是平安医保科技，这家公司成立的使命就是：“探索中国式药品福利管理解决方案，依托平安在保险、处方和风控的优势，利用平安海量的投保人信息发展网络售药等新业务，形成其自身的PBM模式的雏形，进而优化自身的健康险业务。”而这家公司，最终也以失败告终，现在处于近乎关停的状态，相关业务已并入平安其它板块。

　　某信搞出了变形版的PBM

　　一家是A股上市公司、一家是平安全资子公司，无论是资源禀赋，还是发展思路，难道都比不上某信？而偏偏只有某信打通了这条路径？原因恐怕在于“天时”和“变通”。如果说，前五六年国家推行的医药分开制度、处方外流、医保控费还不足以让上游药械企业把目光放在院外市场，那近两三年国家医保局出台的国谈、集采和DRGs无疑才是真正的大杀器，使得院外药房成了多数药械企业不可或缺的阵地。医药资源一旦走到公立医院体系之外，很多事情似乎就迎刃而解。2018年，国家医保局正式成立，也正巧在这一年，某信健康旗下线上药品费用支付平台上线，开启了中国版PBM的破局之路。

　　某信线上平台初期的运行模式，确实在药企协调、药房签约、保险投保、处方审核、临床数据、患者服务等方面做了很多开创性的工作。据说其创始人为了做好这个模式，经常与在美国企业中有工作经验的中高层，组织线上会议请教美国PBM的运营细节。早期其福利药品目录仅覆盖70余种高价新特药，加入的会员每个季度交199元会员费，可享受最高2000元药品折扣等福利。而这背后，2000元的折扣是通过（药企服务费+某信会员费）补贴转保费和保司理赔亏损共同分担的，其中保司约占到成本分担的50%。可见，这个模式从一开始就有一个致命的弱点，那就是补贴不能停！

　　这和美国真正意义上的PBM有着本质的区别。由于中国缺乏像美国Medicare和商业健康险主计划那样的庞大人群，所以目前的这种福利计划没有可附着的基础保障产品，因此也无法实现在大人群中的风险共济，只能面向大多数患病购药人群单独售卖，而众所周知，都是病号的群体是没办法通过大数法则分担风险的，最多只能在不同疾病风险程度的患者中进行有限共济。再加上初期的70多种新特药针对的都是患重症疾病的人群，患者脱落率也很高，导致即使补贴也无法持续地转起来。而某信作为一家由资本扶持的创业企业，必须要追求高速成长，于是，PBM的动作就变形了，从一个创新项目快速发展成覆盖全国400+城市、90%DTP院边药房的药品巨量流水业务，成为了今天这样一个中国版的PBM变种。在这个模式中，还有一个本质区别就是某信只是一家科技公司，其自身不掌控药房生态，因此它并不能像美国PBM企业那样对药械企业具有强大的议价能力或者回扣索取能力，以至于在这个模式中，上游药械的补贴比例其实很少。所以说，某信开创的模式只能算是一个缩小版的PBM，一个大数法则不充分的保险产品，但从积极的一面来看，这个模式成功地打通了保险上下游供应链环节，为商业健康险的转型发展提供了一条新的路径，这在过去是没有的。

　　05 站在商业健康险的角度，如何看待具有福利性质的PBM？

　　商业健康险的市场环境已发生根本改变

　　早在2020年健康险增速即已放缓，自2021年开始“断崖式”下降，到2022年上半年，人身险行业健康险业务增速已降至3.99%，而这一趋势还在继续。健康险失速的原因无外乎这三点：代理人增员模式不灵了，占大头的重疾险也就卖不出去了；中国人口结构改变，拥有购买力的健康人群和新生代人群加速减少，保险公司获客成本越来越高；疫情导致民众消费降级也使得对健康险的购买意愿下降。与此相反的，近几年健康险的赔款增速却以每年高达30%-40%的速度往上翻，这意味着商业健康险的利润空间正在被快速挤压。这个信号很危险。

　　商业健康险的创新转型并没看到曙光

　　在这种环境下，无论是保险行业的监管部门，还是各家经营主体，都知道要创新转型，要去拓展经营服务对象，要把视角延伸到带病体、老年人、长期护理等保障缺口上去。今年上半年，中国银保监会人身险部在下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》（人身险部函〔2022〕8号）中，还特别提出“目前的健康险在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，应该通过保险机制的放大作用，为健康产业消费者提供购买力，成为健康产业顺利运转的重要支付方。“然而，残酷的现实是，这几年健康险行业一直在努力探索、创新、转型，但一直没什么效果。譬如，许多保司开发的针对带病人群的单病种保险，几乎都因为找不到受众群体，代理人也讲不清楚，最后都”凉凉“了。现在，唯独还算活着的业务也就只剩”惠民保“和”创新支付“了。巧的是，这两类业务里，都有某信这些第三方忙活的影子。

　　PBM到底算不算保险？

　　此次监管文件的一个核心逻辑就是：这种业务违背了保险射幸原则、大数法则的基本原理，把保险当通道了，还是个亏钱的通道。这类模式确实需要禁止。但是，PBM本质上是具有保险特征的，只不过在中国现阶段的环境下，很难甚至不可能发展出像美国、澳洲那种大人群共济的药品福利模式，最多只能是在一定病患人群范围内、不同程度治疗费用风险之间、医药服务小幅议价谈判的模式下开展探索。比如，此前有保司探索，针对某类细分领域疾病的突破性疗法，通过有效的临床或文献数据进行带病人群的风险测算，并结合上游药械方的配合支持，开发出有利于减轻此类疾病患者经济负担的带病体保险产品。但坦率地说，这类模式也需要保司主体主动地拥抱药械及科技平台等合作方，与之一道扎扎实实地研究疾病风险特征、临床治疗成本、风险因子分析等，同时，在这个过程中，还要引入有效的风控手段，银保监会也应对此类业务给予不同的监管尺度（如定价依据、精算模型、准备金计提等），才能真正实现“保险+服务”的转型。

　　06 为健康险行业发出的灵魂拷问

　　一问：中国需不需要PBM？

　　讨论这个问题，要看国际比较。美国为什么有PBM？因为美国药品价格是药企自主定价，超过专利期的药品通过市场竞争实现价格均衡，而专利药、独家药就难以进行价格干预了。同时，美国实行“医药分开”，零售药房市场化程度高，药师服务自主性大，在这种情况下，通过PBM所设定的药品目录、处方集以及议价机制就能一定程度上制约药企任性的价格行为。但即便美国有着世界上最完善的市场机制，还是难逃药价飞涨的结果，以至于拜登政府也正在效仿中国医保谈判的做法，试图将“灵魂砍价”引入美国，力推参众两院在本月通过允许联邦医疗保险（Medicare）就处方药价格进行谈判的法案。

　　相反德国就没有PBM，虽然德国实行的也是严格的医药品分开体制，但为了控制药价上涨，2011年开始实行新药按照国家参考价来定价，同一药品在所有药房价格完全统一，并用奖惩机制引导医生合理处方，通过这些有效措施，使得德国能够实现药品只要获准上市就自动进入医保报销目录，患者在药房购买处方药的费用绝大部分由法定医疗保险支付。

　　再看中国。中国的药品定价机制主要实行政府指导价和市场调节价，前者主要涉及医保目录药品，而后者就类似美国了，企业自主定价（这部分主要是自费药，约占总药品数量的40%）。随着医保集采的深入和支付方式改革的推进，自费药以及相当一部分非中标药品会在很长一段时间里活跃在院外药房体系，而这一部分药品又恰恰是老百姓真实需要的，如治疗高血压的两款价格较高的原研药——络活喜、立普妥，近两年在零售药店的销量猛增。对此，中国究竟需不需要引入药品福利管理呢？

　　二问：PBM该由谁来做？

　　如果说上一个问题的回答是肯定的，那么PBM该由什么样的主体来运营？这个问题可能要从两个方面来考虑，一是谁有动力运营？二是谁有能力运营？

　　先看谁有动力这个问题。不管从国际比较的角度，还是从药品福利本身的内核来说，它都离不开保险这个业态，无非是法定保险还是商业保险的问题。从法定保险的角度来看，社会基本医疗保险的定位是“广覆盖、保基本”，因此，主管部门对药品管理采取的是医保目录准入制。同时，为了更加有效地利用医保基金、降低药品费用支出，政府医保以“团购”之力开展新药谈判和目录药集采，起到了大幅压降药品价格的作用，“腾笼换鸟“后能够扩增更多原来不覆盖的药品。但是，由于我们国家的基本国情和基本医保的定位，不太可能像德国那样实行药品上市即自动准入医保目录的做法。这些目录外药品的管理从职能上来讲，就不属于基本医保的范畴了，那么这个体系内的主体恐怕也就没有动力做这件事了。

　　再从商业保险的角度来看，中国主要有三类经营主体：产险、寿险、健康险，这三类全都可以经营健康险，唯一的区别是产险只能经营一年期及以下的健康险。但是，从这三类主体规模占比最大的业务来看，寿险最爱的还是能锁定长期资金、保单件均高的年金险、终身寿险等，财产险赖以生存的还是车险、财产损失险、责任险等，仅有的几家健康险公司是夹在产、寿两类巨无霸的缝隙之间求生存。总之，一句话就是，健康险谁都可以干，但谁也不当主业干！这与多数发达国家健康险走专营道路的顶层设计迥然不同，这意味着两者在经营理念、专业能力、资源配置等方面都有着巨大的差异。所以，在这样的条件下，保险公司能维持现有的健康险经营就不错了，让他们再去琢磨PBM这类的全新模式，实在是太强人所难了。

　　再来说说谁有能力运营？PBM实际上是药房生态的延伸，药房可以解决打折的事儿，但解决不了风险共济的事儿。所以，美国最早的PBM是一家服务健康计划的技术公司（Caremark）创立的，后来因为这块儿业务规模越来越大，被最大的连锁药房CVS收购了，再后来保险公司发现这部分业务对于降低整体赔付成本作用显著，所以陆续把连锁药房都收到了旗下。反观中国，药品零售企业集中度较低、业务模式传统，基本以售药为主，缺乏增长动力，与保险业态更是搭不上边，因此，即使是国内最大的连锁药房也不太可能发展出药品福利的模式。而某信这类科技公司看上去有些Caremark的基因，但在资本的助推下，企业估值已相当之高，恐怕没有哪家连锁药房有能力进行收购，所以，这些有创新模式和先进技术的科技公司，即使有动力去运营PBM，但毕竟不属于药房或保险生态，它们也很难真正推动药品资源的重新配置。

　　三问：商保目录与PBM什么关系？

　　如果说上一个问题所讲到的单个市场主体难担此大任，那PBM这件事恐怕得集合行业的力量了。事实上，保险业一直在持续探索建立商保目录的可行性。早在2020年初，银保监会等13部门发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围”。随着市场参与主体的增多、商业健康保险产品突破医保目录限制、向医保外延伸的风险敞口加大，但因为缺乏有效的目录类管控工具，产品创新和服务升级难以深入。

　　2021年10月15日，银保监会发布《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》强调“探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多医保目录外合理医疗费用科学地纳入医疗保险保障范围”，正式将商保目录提上日程。随着特药险、惠民保等创新业务的发展，部分险企开始自发或与其他参与方合作设计特定药品目录，个别地区还结合具体健康保险产品出台了城市级的医保外自费药品目录，商保目录的行业探索正在加快。今年年初，中国保险行业协会在北京召开健康险专委会年度工作会议，正式发布《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告。尽管行协牵头主导的商保目录还处于研究阶段，其具体功能定位还不得而知，但确实体现了保险行业在推动顶层设计和布局。那么，假设行业制定出了一个商业健康保险药品目录，后面在应用中是采取各家保险公司自行操作、产品差异化，还是会统一形态、统筹力量资源呢？

　　商业健康保险最大的问题在于缺乏体量的优势，此前市场鼓吹的2万亿目标至今一半都不到，这其中还有70%是定额给付型的重疾险，医疗险的总盘子充其量也不到3000亿，是基本医保的1/10，仅靠现阶段这个体量来与上游议价，筹码显然不足。而另一组数据显示，中国2021年处方药院外市场总量超过4000亿，而这其中绝大部分都是医保不支付的自费药品。商保目录的建立未来是否会考虑统筹院外市场这一块儿？是否会利用保险的机制开辟出PBM的全新业态？这些问题最终都会归结到健康险顶层设计的问题上来。

　　四问：当下可行的路径是什么？

　　目前，商业健康的现状已经到了非转型不可的地步了，但究竟该怎么转，取决于顶层设计和政策决策者的智慧。

　　在上个月召开的一个多层次医疗保障高峰论坛上，一位前国家医保局官员的思路颇有启发，尤其是在有关医药服务价格的问题上，这位官员很明确的指出，”国家医保局不仅要建立中国的医疗保障制度，而且也要将医药服务价格管理职能纳入其中。因为价格是产生医疗费用的前提，控制不好价格就控制不好费用，不能为群众提供比较好的医疗保障。基本医保、大病医保、商业保险等都是医疗费用的承担者，也都是购买者，因此我们应当在医疗服务市场上形成与医疗服务这种购买的关系，我们是买方，都存在着要降低医疗服务价格的动机。由于商保公司都是分散存在的，在医药市场上对医药价格的话语权不是很大，如各地现在的惠民保，基本上就是药企卖多少，就得接受多少价格，因此商业保险在这种情况下，难以获得较为合理的医药价格，所以商保必须依赖基本医保对价格的话语权，与医药服务提供者商谈价格，才能获得合理的医药价格；在价格问题上，商保公司是作为医药服务购买方，它就必须联合其他的购买方一起和医药服务提供者来讨论价格。”

　　同时，在有关既往症能不能保的问题上，这位前官员还提出一个独到的观点：“商保要做好选择，对于既往已患疾病，要看它的风险能不能在短期内消除，如果不能短期内消除，会造成长期积累，这些项目就不可以保。对于一些短期使用的价格比较昂贵的，如治疗癌症的CAR-T治疗，肿瘤风险也就是3到5年，风险短期可以消除掉，这些项目商保是可以把它纳进来的。“这两点无疑为商业健康险的创新发展理清了思路。试想，如果商保目录与政府医保在支付定价上形成紧密的战略购买方，PMB完全可以搭载在基本医保的人群基础上，就像今天”惠民保“一样，即便是覆盖一些短期风险的既往症责任，即便不那么完全符合商业保险的射幸原则，也是能够健康可持续发展的，广大老百姓可以从中享受以较低成本获得高端先进自费药品带来的好处。

　　结语：健康险不是简单地算风险概率，不能单纯地用保险原理来对标。健康险是Health Care，需要贯穿人的健康、疾病、诊疗、用药、康复等全链条，需要结合民众所需、政府意志和市场机制共同形成一个多方治理的体系。在这个体系探索过程中，不免会有困难、分歧，甚至走些弯路，但创新应该被鼓励，融合仍是大趋势。

　　致敬在创新路上坚守正念、不懈前行的健康险人！