2021全国惠民保特药目录TOP50：前十均为治疗肿瘤药品|惠民保研究_新浪财经

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　　导语：从2015年深圳市重特大疾病补充医疗保险（下称重疾补充保险）建立试行开始，惠民保的一个重要特点和重大突破就在于，针对重特大疾病设置了医保目录外的特药目录，力求体现对基本医保的进一步延伸和补充完善，为后续各地推行的“惠民保”奠定了这一基本形态。

　　作为“惠民保”产品的基本责任之一，特药目录的数量和品种从深圳最初纳入的11种肿瘤靶向药，到2019、2020年各地普遍采用的15-20种肿瘤新药，再到2021年、2022年的几十上百种国内外新药甚至罕见病用药，特药目录在不断地朝着升级扩增的方向演进。根据统计，全国2021年投保及在保状态的有157款惠民保产品，其中有特药保障和特药目录的共计127款，占比高达80%。

　　然而，从全国范围看，惠民保对已上市新药的覆盖程度如何？哪些药品最受惠民保青睐？各地在特药目录制定过程中的考量因素是什么？遴选过程是否公平、透明？特药目录中所纳入的药品价值如何评价？有限的资金是否用在了最有效的疾病治疗上？患者使用情况如何？针对这些社会普遍关心的问题，新浪健康保险研究院陆续推出“惠民保”特药专题评析及案例分享，客观全面分析惠民保产品特药保障情况。同时，还将面向公众发布《全国惠民保特药目录查询库》资源，为医、患、保各方提供信息检索服务，帮助更多民众走进特药、了解特药，助力国家多层医疗保障体系建设。

　　“惠民保”特药专题评析及案例分享（第一期）

　　本期专题将重点总结回顾各地惠民保产品特药纳入品种及分布，以及上市新药与创新疗法的覆盖趋势，并列出全国惠民保特药目录TOP 50排名情况。

　　目前，我国基本医疗保险目录之外的高额医疗费用仍是重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的巨大隐患，治疗重特大疾病、罕见病的特效药、创新药部分还在医保目录之外。惠民保的特药保障突破了基本医疗保险“保基本”的限制，在一定程度上提供了补充保障；同时，与普通商业健康险相比，惠民保又能够涵盖老年人群、非健康人群，更具普适性，有助于提升患者对新特药及创新疗法的可及性。经过对截至2021年底各地惠民保的监测数据统计分析，可以发现以下结论：

　　八成以上惠民保纳入特药责任，但在定价决定因素中的影响较低

　　全国157款惠民保中包含特药保障和特药目录的项目有127款，可以说80%左右的惠民保产品中都含有特药的保障内容，其中，少数城市还将未在国内上市的国外新药纳入其中，这部分主要是衔接海南乐城博鳌先行区的海外药械先行先试的特殊政策，鉴于所涉城市数量极少，本期在统计分析中剔除了未上市国外药品因素影响。

　　在国内特药的保障中，各产品的保障力度差异主要体现为药品数量上的参差不齐，目前药品数量从1到89个数量不等，数量最多的则是岳阳的巴陵e惠保，其多达89个国内特药的保障冠绝全国，而绝大多数惠民保产品的特药数量基本是在15-30个之间，这个区间的占比达到整体的80%左右（见图1）。

　　图1：2021年全国惠民保特药保障数量

　*统计基于公开数据、数据维度为2021年投保及在保状态的惠民保产品　

　　在对国内特药数量进行切尾平均（去掉两端的极端值后所计算的算术平均数）统计后，发现全国特药数量的均值为22个，2021年一共有55个惠民保产品的特药数量达到均值的水平。从地域角度来看，这55个惠民保覆盖区域为2个直辖市（北京和重庆），3个全省（海南，福建及山西）及41个地级市，其中属浙江和广东的城市数量最多，分别占到了41个地级市中的22%和24%左右，且其在省内所有地级市的占比分别达到82%和48%左右。

　　通过对百余款保障特药的“惠民保”产品进行分析后发现，惠民保所包含的特药种类与产品的定价（筹资水平）基本不相关。同时，“惠民保”针对特药责任的赔偿限额和给付比例，与产品价格同样相关性不强，体现了特药在惠民保定价决定因素中的影响较低（见图2）。

　　图2：惠民保价格与特药目录数量对应曲线

　　超九成产品特药给付70%及以上既往症人群赔付标准差异较大

　　大部分“惠民保”产品都设置了百万保额，但实际影响理赔效果的主要因素是赔付比例和免赔额。在赔付比例方面，九成以上的产品对于特药责任给付70%及以上，超过半数产品将给付比例定为80%，还有极少数产品达到了100%的赔付比例。在免赔额方面，不同于一般住院医疗责任2万元左右免赔额的设置，半数左右的产品对特药责任实行“0免赔”。另外，约四分之一的产品实行与其他保障内容共享免赔额的模式，即将特药责任和一般住院医疗责任的免赔额打包在一起，以降低特药的保障门槛。

　　对于有既往症的患者是否可赔也是衡量惠民保实际保障水平的重要标准。根据统计，目前共有超过62个惠民保产品针对特药的既往症进行赔付，仅占157个惠民保的40%左右，说明大部分产品对于患有既往症的被保险人依然采取谨慎态度，而开放既往症赔付的产品中绝大部分都对有无既往症的患者采取了差异赔付的标准，例如北京普惠健康保，上海沪惠保等都对于有无既往症的群体进行了给付比例的区分。

　　表1：部分惠民保产品特药既往症可保可赔产品情况

　　也有小部分既往症可保可赔的惠民保产品对于特药保障的赔付比例不设区分（即既往症患者与无既往症人群享受同等报销比例）。但此类产品往往政府参与程度高、价格相对较高、参保率高等特点，例如杭州西湖益联保、衢州惠衢保、绍兴越惠保等。可以看出，放开特药责任既往症的赔付，需要在价格和赔付比例上作出相应调整以控制大额支出，而医保局等相关部门的积极参与将有效地帮助产品运作主体的品牌背书，提升参保率避免产品陷入死亡螺旋的循环。

　　2021年全国惠民保前50名特药品种排名统计情况

　　表2：全国惠民保Top 50 特药排名

*统计基于公开数据、数据维度为2021年投保及在保状态的惠民保产品

　　覆盖病种以肿瘤为主，国产创新药品加速覆盖

　　统计显示，惠民保纳入数量排名前十的药品均为治疗肿瘤的药品。其中，欧狄沃（纳武利尤单抗）、赫塞莱（恩美曲妥珠单抗）和爱博新（哌柏西利）是“惠民保”产品最青睐的三种药品。

　　在国产创新药方面，百泽安、拓益、擎乐是纳入最多的三个产品，在有特药保障范围的127款惠民保中占比分别达到60%、43%和38%，从总体进入趋势来看，随着越来越多地区惠民保的落地，相信国产创新药的占比会越来越高。

　　在罕见病药物方面，总体来看，纳入的药品相对而言比较少，一方面可能是因为罕见病的发病率确实较低，另一方面可能是因为罕见病药物价格相对较高有关，但是我们发现在还是有一些惠民保中已经将少量罕见病药物也纳入保障范围内，比如上海沪惠保、北京普惠健康保、杭州西湖益联保、重庆渝快保等，其中我们发现山东省几乎所有地市的惠民保产品都纳入了罕见病药物的保障， 2022年是否会有更多罕见病药物纳入惠民保的保障范围内值得关注。

　　惠民保特药基本同步创新品种上市速度，新疗法为患者带来更多治疗选择

　　众所周知，特药的研发往往需要投入大量的人力和物力，根据2017年德勤发布的一项研究报告显示，研发一个新药的平均成本在15.4亿美金，需要耗时14年左右。所以上市后特药的定价都较为高昂，而这也让很多需要使用的患者都望而却步，但是随着惠民保中纳入了这些创新特药之后，更多购买惠民保的人在支付力上得到提升，让特药不再变得遥不可及。

　　在创新药品方面，我们也盘点和统计了在2021年新获批上市的肿瘤新药及罕见病用药在惠民保中的纳入情况，发现其实绝大多数的新特药都已经纳入到了惠民保的保障范围中。而在2021年新获批上市的新药中治疗胃肠间质瘤的瑞派替尼位居所有新获批上市产品纳入惠民保的榜首。

　　表3：2021年新获批上市特药纳入惠民保情况

*数据来源于国家药品监督管理局及公开数据

　　在创新疗法方面，如果说PD-1是前几年肿瘤治疗药物的明星产品的话，那2021年就非120万一支的Car-T免疫治疗产品莫属，目前在中国市场一共有两款免疫治疗的产品获批上市，一个为阿基仑赛，另一个是瑞基奥仑赛。这两个产品在上市后就陆续的被一些惠民保纳入了保障范围之内，其中，纳入阿基仑赛的有 18款惠民保产品，纳入瑞基奥仑赛的有8款惠民保。而除了Car-T免疫疗法之外，还有一个创新疗法也在快速纳入了惠民保保障范围之中，即2020年上市用于治疗脑胶质瘤疾病的中国首款肿瘤电场治疗产品“爱普盾”，该疗法是被誉为除传统的药物治疗、手术治疗、放射治疗以外的第四种治疗方式，也是15年来中国内地首个获批用于胶质母细胞瘤的创新疗法。目前“爱普盾”已纳入了33个惠民保保障范围之中，且成为同时在上海、北京、杭州、重庆等一线大城市惠民保中纳入的创新疗法产品。

　　总体来看，大多数新获批的产品都基本纳入了惠民保的保障范围之中，在较大程度上体现了在基本医保范围之外的补充保障作用，让更多的创新药能够及时有效的惠及更多的患者，减轻治疗所需的医疗费用负担，同时也能为患者带来更优的治疗方案。

　　惠民保特药赔付TOP5药品集中度超60%，创新药可及性有效提升

　　尽管各地惠民保纳入了众多的特药产品，但是整体赔付情况到底如何？哪些特药在临床中倍受认可，在被保险患者中使用最多，减轻经济负担最明显？

　　图3 ：2021年惠民保特药赔付排名

　*数据来源公开数据及第三方的数据支持

　　目前来看，赔付金额Top 5的产品分别为可瑞达（帕博丽珠单抗）、爱博新（哌柏西利）、爱普盾（肿瘤电场治疗）、欧狄沃（纳武利尤单抗）、则乐（甲苯磺酸尼拉帕利），占总赔付金额的67%。而赔付人数Top 5的产品分别为爱博新（哌柏西利）、可瑞达（帕博丽珠单抗）、则乐（甲苯磺酸尼拉帕利）、欧狄沃（纳武利尤单抗）、百泽安（替雷利珠单抗），占总赔付人数的65%。无论从理赔金额还是理赔人数统计的前5位特药排名看，其中都有3种药品是全国惠民保排名前10位的药品。

　　由于创新药的可及性主要取决于两方面：一方面是临床医生是否了解新药、是否认可药品的临床价值以及在此基础上开出适宜的处方行为；另一方面则是患者的经济条件是否能够负担得起治疗费用。惠民保的出现在一定程度上帮助患者提升了支付能力，从而能够获得更好的治疗方式和治疗药品。

　　通过这个排名我们不难发现，目前这些特药是倍受临床医生青睐和使用的产品，并且从理赔占比看也具有较高的集中度。而通过惠民保的保障功能，切实提升了患者的用药可及性。

　　【本期特药案例分享】

　　新疗法纳入惠民保，为脑胶质瘤患者带来希望

　　为了更切实的说明惠民保特药保障为患者带来的获益，本期引用重庆“渝快保”2022年的首例理赔案例，这个案例是一位罹患脑胶质瘤使用爱普盾（肿瘤电场治疗）的患者，这种疾病是最常见且具有侵袭性的成人脑肿瘤，是除胰腺癌之外死亡率最高的癌症。作为神经系统最常见的恶性肿瘤，该疾病的进展非常迅速，且极易复发，患者复发率高达100%，五年生存率低于5%，被认为神经外科治疗中最棘手的难治性肿瘤之一。

　　在美国2011年FDA就已经批准了电场疗法的上市，2018年底香港也成功获批上市了该产品，而在2020年正式获批登陆中国大陆，它的出现打破了原有传统的治疗方式，给中国大陆脑胶质瘤患者带来了新的希望，多项国际循证医学研究已经证实，爱普盾在改善患者无进展生存期和总生存期方面的治疗优势，其国际Ⅲ期多中心临床研究EF-14证实，在新诊断的GBM患者中，相比单独使用化疗治疗，接受肿瘤电场治疗爱普盾与化疗联合治疗患者的五年总生存率提高超过两倍，中位总生存期提升了30%以上。而重庆渝快保的这个首例理赔患者也正是选择使用了爱普盾接受治疗，接下来我们来看看具体的案例情况：

　　“参保人张某已是69岁高龄，不幸罹患脑瘤，因为治疗费用高昂，本人及家人准备放弃治疗。获悉“重庆渝快保”的产品保障范围包含了特药责任，参保不限年龄和既往病等，让家人重新燃起了希望，立即购买了“重庆渝快保”169元升级款。生效的第一天，参保人张先生家人满怀期待在“重庆渝快保”申请了爱普盾的特药理赔。收到参保人的申请，“重庆渝快保”共保体紧急协调，各方通力协作，及时完成了参保人参保资格验证、病历及处方审核、保险责任现场赔付。本次特药总价132998元，免赔额为0，按80%赔付，获赔106398.4元，合并其他会员优惠后，参保人仅自费24994.6元。患者及家属均表示非常高兴，言语间充满了对“重庆渝快保”的感激之情。”

　　相信未来会有更多的创新药能够进入到惠民保保障范围之中，覆盖更多的人民群众，减轻患者经济负担，提升治疗可及性，真正体现普惠医疗、惠及大众。（作者：新浪健康保险研究院）