凌峰:系统医学可以帮助我们走出现代经典医学的思想困境吗

凌峰:系统医学可以帮助我们走出现代经典医学的思想困境吗
2020年12月23日 16:21 新浪财经综合

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  新浪财经讯  主题为“和而不同,思想无界”的 CC讲坛第40期现场演讲于2020年12月19日在北京举行。来自中国国际神经科学研究所 首都医科大学宣武医院神经外科首席专家 中国医师协会原副会长凌峰教授出席并以《系统医学可以帮助我们走出现代经典医学的思想困境吗》为题发表演讲。

  以下为演讲全文:

  人家都说医生越老越值钱,我做了50年的医生,治疗病人无数,有成功也有失败,回头望去,荣辱都如过眼云烟。但实际上不是当的越久越自信,而是当的越久越不自信。因为我们的实践经验越多,发现与现在医学知识不相符的案例就越多。和几千年的传统医学相比,现在的医学取得了历史上从未有过的辉煌:大量疾病可以被轻松治愈,平均寿命大大延长;利用各种高科技手段,医生对患者的了解更加微观直到到基因、分子。但总是在想一个问题:比如什么是病?什么是健康?如何把握治病的干预度?

  我曾经会诊过一个食道癌的病人,当地医院技术水平很好,给病人精心设计了先做化疗,后做放疗,接着手术的方案。手术是在颈、胸、腹三个地方开刀,彻底切除了肿瘤,重建了消化道,治疗方案每一步都很完美,技术很先进,医生很精心,但手术后病人却永远没醒过来。为什么按照寻找病因、切除肿瘤的因果关系的处理原则却事与愿违?

  我们天天也都会碰到病人体检查出脑血管狭窄但又没有症状,老是问要不要放支架?我常碰到一些生活质量不错,能吃、能睡、能干活的人来咨询,他们的体检总会有一些指标不正常,为此吃了很多药也不见好转,但飘红的指标放在那儿又很有心理压力。

  于是,我常常问自己:到底什么是病?我们是着重于血管狭窄这个影像显出来的病呢?还是病人实际的症状?这需要去治吗?

  有一个事实,但只有很少的医生愿意当着病人的面承认,那就是:很多病情的好转靠的是病人自己。2002年我曾救治了一位严重颅脑外伤的病人。她是在英国的一场火车脱轨事故中受伤,当场死亡7人。她的伤势也非常严重(点),曾经心跳呼吸停止,做了3次颅脑手术,最后被要求做脑死亡鉴定时,请我去给出第二方意见。鉴定结果当然不是脑死亡,但英国医生不想接受这样的病人,我不得已把她接回北京继续治疗。

  在治疗中我们采取的方法就是“顺势而为”:通俗地说,就是对症治疗 ,让她平稳地活着,仅此而已。最后她醒了过来,自己走出了医院并重上主播台(点)。当时这个新闻很轰动,大家都想知道这个奇迹背后的秘密。是什么神医或神药?其实没有秘密,病人是自己醒的,我们只是帮了一下。这个结论很简单,但解释这个结论我们却花了十四年的时间。

  在这十四年里,我们一直在问医学是什么?人是一个整体,但医学的分工却把人体分成无数越来越细的部分,我们都是循着因果关系还原论的思维去无穷地追问下去。但局部的好是否能代表整体的善?

  人有自愈能力这是一个经验事实,就像皮肤破了可以自己愈合,但我们能不能给出理论解释?医生对病情的发展或预后是有直觉的,这种经验是否可以去描述、直觉是否可以去量化呢?如果不能理论上对自愈给出解释,医疗干预的度就无法界定。这些问题把我们带入到一个难以自拔的困境,这不是技术的困境,而是思想的困境。

  为了能理清自己的头绪,我请教了著名哲学家金观涛先生,并在我们中国国际神经科学研究所里成立了一个医学哲学小组,从2003年开始,历经14年,我们从治疗很多病人中找出疑惑和问题,全面学习了系统论的创立和发展的理论

  从1857年的克洛德 贝尔纳,第一次提出了人体“内环境”的重要概念到托姆发现结构稳定性,美国医学和生理学家坎农1932年正式确立了“内环境稳定”这个概念,说明机体有自动的纠偏机制,人不会因为多喝了醋就酸中毒。还学习了美国哈佛大学的维纳发表的控制论,明确了坎农说的这种微妙的躯体智慧其实就是“负反馈”。

  反馈就是用结果来控制过程;使偏离放大的反馈叫正反馈,就像多米诺骨牌。使偏离减小的反馈叫负反馈,就是让偏差回到原点。系统论的建立让我们摆脱了机械因果论的束缚,有了整体看问题的视角。

  这一系列完整而漂亮的革命性成果,均来自于对人体生命现象的研究。系统论在人类发展中起到了巨大的推动作用,在工学、理学、社会学都广泛应用。但遗憾的是,却一直没有在和人体生命息息相关的医学中得到应有的发展。这就很奇怪了!于是我们的哲学小组敏锐地觉得应该弥补这个缺憾,这过程可能还会给我们的困惑找到一个解决方案。

  在现代经典医学之外,我们完全可以利用系统论建立一个将生理学、病理学、临床医学和医学人文统一在一个框架内的理论体系,我们把这知识体系叫做:系统医学。我们还做了一系列的实验,写出了一本《系统医学原理》,以中英文两种文字向全世界发行——这标志着一套崭新的医学思想诞生。2019年9月,我在世界神经外科大会上做了《系统医学能解决现代医学的困惑吗?》的主旨发言,获得了很好的反响。

  什么是系统医学?简单地说:就是用系统论的原理和方法来解决和思考医学问题。

  这套新的医学理论,是科学的吗?当然!因为它具有形成科学体系的三大要素:公理系统、数学表达、实验证明。但它又不是由物理学、化学、生物学等等科学学科的简单相加而成。

  首先,系统医学有两条基本公理:

  • 稳态可以用自耦合系统来描述;生命系统是有众多具有内稳态的自耦合子系统组成。通俗地讲,我们可以把人体想像成一个能够自我纠偏的大不倒翁,内部有无数个类似小不倒翁的生理调节机制,虽然每个不倒翁纠偏的机制很多,例如血压调节可能涉及上百个机制,但都可以看成是一个整体,这样就可以用数学来表达自耦合系统。2、人体具有康复能力。

  于是我们就得到了系统医学的基本公式,即稳态的偏移可以表示为这样。

  S代表稳态的偏移程度;s增大,大到会像多米诺骨牌一样引起其他稳态的不利偏移,就是疾病;B代表外因;a代表内因; 1-(k+a) 是维稳能力的强弱(代表抵抗力),以前这种能力只能靠医生的直觉来判断,现在就可以用数学语言描述清楚甚至量化。

  这个公式其实是用数学简洁、准确的语言来解释,疾病是因为b这个外因太强,还是1-(k+a)这个内因太弱,或者兼而有之。不是可以直接套上去就解决问题。无论有什么“病”,影响了稳态就要区分内、外因,中医的“扶正祛邪”也就是这个道理。

  前面食道癌的案例:对病人实施的各种干扰(放疗、化疗、手术创伤)对身体各个稳态造成非常大的扰动b,使身体恢复能力1-(k+a)无力回天。引起人的内稳态偏离s过大以至稳态崩溃导致死亡。所以治疗不是简单地去除肿瘤这个病因,而应该评估身体对创伤有多少承受力,也就是1-(k+a)这个恢复能力是否足够强大?我们的任务在去除病因的同时如何维系和强化这样的承受能力?

  总结一下系统医学和现代经典医学的不同:

  现代经典医学是以还原论为思维习惯,凡事都要找到病因,不断地向微观世界要答案,把去除病因作为治疗的目标。而系统医学关心的不仅是病因,还是病因引起的稳态偏离。更重视身体自身的康复能力,把康复也作为一个治疗手段。所以治疗目标是维持系统稳态。临床应用的场景就是对复杂问题的评价和预测。

  经典医学所用的还原论思维,虽然有精准的好处,但也有个很大的弊端,就是医生视野被过早地限制在局部,导致“只见树木不见林”。在系统论这种宏观的视角下,医生会很自然地去想了解人体各个稳态的调节能力,关注不同稳态之间的联系。

  这次新冠肺炎的防治应该说也是系统医学的应用典范,我们的医疗救援取得了这么大的成绩,是靠去除病因,杀灭病毒完成的吗?我们并没有治疗病毒的特效药。治疗是靠维持病人的生命稳定,像这些锻炼做操,以最大可能的争取自愈。但没有医生的帮忙,很多病人可能就等不到康复的机会。

  所以,这次的抗新冠肺炎的治疗可以说是病人在医生的帮助下实现了自愈。最终的成功是建立在病人自有的康复能力上,而不是我们说的去除病因上。

  很多人会说,系统论有什么用啊?这个公式可以直接算出病人的预后吗?系统医学本质上是一种新的医学思维。它不是要取代目前的主流思维,而是弥补它的的不足。就像是爱因斯坦的相对论虽然比牛顿的经典物理更本质、更宏大,但发射火箭,我们用的公式仍然是牛顿的。所以在实践中两种思维模式的不断切换,才能给病人最好的治疗。就像那位食道癌的病人,在评价手术耐受能力和判断预后时应该用系统论,干预时可用还原论,寻找靶点。对于复杂问题,特别是老年病、重症病人,在现代经典医学面前,加以系统论的整体概念,从生命的整体出发去看待健康、疾病、治疗和死亡,有度的时时动态调控。可以帮我们开拓一个新的思路,找到更合理的解决办法。

  最近我101岁的老父亲病危,他患有十几种疾病,7月初因严重呼吸障碍上了无创呼吸机,血氧总是维持不住。二氧化碳分压很好,近乎昏迷,插了胃管,大小便都在床上。医院下了病危通知单,要求做气管切开。

  我很纠结,做还是不做?呼吸不好,做气管切开,因果关系很明确,不做怕老爷子就此失去机会,做了又怕从此就不能说话,万念俱灰,在床上终结一生。想到老爷子平时讲过,愿意为医学做实验。我就试着把这套理论用在我父亲身上实验一下。

  我和专家组讨论了半天,改变了治疗策略,不做气切,给医院写了免责承诺书,决定用各种康复手段、营养改善来促进他本身能力的恢复;我始终从“维持稳态”的原则出发,对各个关键系统如:呼吸、消化、睡眠、精神、运动等每天的状态详细记录给与分值,总体状况也有一个分值画出曲线,了解每个系统的调节功能强弱,这纯粹是个体化设计,对可能出现的危机进行预判,避免亡羊才去补牢,尽量不用医疗手段剥夺他本身的功能。经过4个月的康复治疗,他终于重新站起来走路,唱起了志愿军军歌。

  我从构建系统医学这十几年探讨中得出的体会是:

  1、好的治疗应该是个体化的

  2、治疗是一个逐渐逼近理想目标的过程,不可能一步到位。

  3、要尊重人体的自愈能力,避免过度干预!

  4、医学是通过治病达到救人的艺术,所以必须是科学与人文的结合(点)。

  最后再回到本文的问题:说了半天,系统医学有用吗?能解惑吗?未来的科学进步可能会超越人类的预期,但不会动摇公理和偏离人文。随着移动互联网、大数据、可穿戴设备,人工智能、万物互联技术的飞速发展,未来的社会可以提供对人全生命周期管理,每一个人都会有自己的健康数据和健康标准。医生们会根据系统医学原理全面个体化地分析每个人的情况,提供一套即维持稳态又能去除病因的解决方案。

  也许还需要很长时间,但前途一定光明。相信系统医学在生命的长河中,会呈现出另一缕曙光!

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责任编辑:梁斌 SF055

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