医改不妨引入医疗券

　　叶檀

　　医改可谓十年磨一剑，至今剑锋未现。近日，卫生部部长陈竺先生指出，医改把增进人民健康放在卫生工作的优先位置，六大支撑是体制、投入、科技、人才、文化和国际合作。这与去年10月形成的《关于深化医药卫生体制改革的指导意见》基本相同。

　　陈竺的表态有两大亮点，都具有市场化下的公平色彩。

　　一是化解了供需双方的矛盾。对于政府预算拨款补贴需方还是补贴供方这一最大的问题，以往争议激烈———传统的做法是补贴供方，由医院向患者提供补贴，而力主补贴需方的人认为，政府拨款用医疗券的方法直接发放到个人手上，由患者选择医疗资源，更符合优胜汰劣的市场规则，也符合全民资源用于全民的基本公益。

　　二是对非公医院，甚至是不属于非营利性的那些医院，都会给予一定的政策宽容。应该允许社会中营利性的资源和资金进入到医疗领域来，满足多种层次的需求。在某些特定的情况下，政府也可以向营利性医院购买基本医疗公共卫生的服务。这是一个理性的诉求，也是对市场主体应有的尊重。

　　此轮医改讨论以来，从理论上达成的共识是，医改要以政府为主导，投资要以政府投入为主，在实践上也确实如此行事。陈竺表示，2008年中国政府大幅增加卫生投入，中央财政的卫生支出达到了832亿元，加上去年留存的313亿元，中央财政可以用于卫生支出的数额达到1100亿元，与几年前相比，是数量级的上升。而且，中央投入的增加，必将带动地方政府的投入增加。到2010年，投入将达到4000亿元左右。

　　医改最大的方案是投入问题、利益分配的问题。我国的医改曾经走过一段弯路，主要表现是政府卸责，减少医疗领域的公共投入，代之以臭名昭著的“以药养医”政策，其实就是对医院从病人身上获取暴利不闻不问。另一个大问题，则与房地产等市场一样，多数地方在市场化的名义下，公立医院纷纷开发出优质医疗资源，收取高额费用。

　　这样做的结果人所皆知，普通病人成为受盘剥的绵羊，只有那些带“长”的人才能以最低廉的成本享受最优质的医疗服务；而医疗市场给市场经营主体的进入设立玻璃天花板，伪市场化造成医疗资源垄断加剧，使多数民众闻医疗市场化而色变，纷纷要求回到计划经济的全民一体保障时代。起码在那时候，还能实现“贫困的正义”。在垄断的倒逼下，中国的计划体制在悄悄复归，本来生存艰难的民营医院无立足之地，社会资源发生极大浪费，导致医疗资源的市场溢价更高。

　　这种极端糟糕的情况，逼迫政府向全民社会保障急转身，幸亏这一转身不是彻底的计划性回归。在保证公平的前提下，必须保证使用效率的提高。其实，有关部门不妨更深一步，以医疗券的办法来兼顾效率与公平。

　　陈竺的表态弥补了供需双方的裂缝，供方与需方可以互相调剂互相补给。在需方，中央政府对于保障体系的投入较多，此外也在支持城乡居民的保险体系，当然对于城镇职工都有补贴。还有就是对于特别困难的群体有医疗救助。同时对于供方也有投入，主要是投向公共卫生和基层医疗机构。

　　弥补供需裂痕只是问题的一个浅表层次，更重要的是资源的公平与高效的使用。如果陈竺先生了解美国的教育券制度，就会对于补供方与补需方有新的见解。学习教育券的经验，以医疗券的方式使医疗资源的消费者掌握主动权，方为上策。

　　医疗保障变成医疗券发放到被保障者手上，由使用者自行决定是到公立医院还是到私立医院、是到社区医院还是到大医院消费，各个消费者会根据自身的经济承受能力，与各医院的医疗资源使用情况作出性价比最优的选择，如此一来，市场资源可以得到最充分的利用，所有的医院也能凭实力与对患者的忠诚获得生存的权利，而消费者也能得到最大的实惠。

　　只有竞争，才能避免大型公立医院的成本软约束现象，只有消费者至上，才能让医疗市场形成良性的生存环境，才能约束公权寻租、公权滥用的现象。到那时候，消费者才会知道，自己才是医疗改革的受惠者，医疗市场的上帝，那种从以往的伪市场化所得出的公立比私立机构可靠，官员比商人更值得信赖的陈见才能破除。在医疗改革中，垄断的霸权固然不足取，贫困的公平陷阱也不是什么值得称道的取向。

　　(作者系资深财经评论员)