文/新浪财经专栏作家 张明[微博]
保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，该医生负责满足参保人在协议里规定的医疗保健需要。这就等于医生接受和承担了相当大一部分经济风险。如果有医生给参保人过度检查、过度用药，除了他脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的(Conventional)，类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗(Managed Care)。(希望那些认为美国是“道德天堂”的人读到我这段文字。)
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者(医生和医疗机构等)通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
- 根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)；
- 将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；
- 有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；
- 要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生(PCP：Primary CarePhysician)。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
管理式医疗也采用健康管理，即从参保人的角度出发，通过降低他们的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这与财产保险中保险公司实施的风险管理有些类似。主要的措施包括对参保人的健康教育和预防保健等。比如体检就被列为保险机构和家庭医生之间协议中的医疗项目之一。
医生也非常希望参保人每年体检一次，原因很简单，对大多数疾病来说，发现得越早，诊断和治疗要花费的医疗费用越少，对医生更有利。我这人比较懒，从35岁开始，年年被催好几次去体检。医生说是到岁数了，检查如何如何重要等等；每年10-11月份我们被催着去打流感疫苗也是一个道理：一针疫苗，最多花掉家庭医生10美元(参保人一般免费)，但参保人看一次感冒，产生的费用动辄数百上千。
管理式医疗同时用经济奖励机制来鼓励医生和医院以及参保方控制费用。
- 对医疗方来说，给家庭医生的专科治疗和住院基金奖励就是个很好的例子。家庭医生在管理式医疗模式里扮演着非常重要的角色
– “看门人”。参保人得病后，先要通过他的诊断，然后由他决定参保人有无必要看专科医生或住院治疗。有的保险机构会建立基金，用于支付专科治疗及住院治疗。如果年底基金中尚有余额，家庭医生可分得一部分。
- 对于参保人来说，主要是引导参保人得病后，先去找家庭医生，然后可享受较大的价格折扣。每次收到医疗费用单据(Medical Bills)，我都仔细看过，折扣都不小，一般可以达到4-5折。参保人在管理式医疗模式里依然要承担部分的医疗费用，如免赔额和比例给付等。因此先找家庭医生就可以得到的折扣对他们还是很有吸引力的。
以上都是从理论层面分析管理式医疗模式有降低医疗开支的可能性，实际情况又如何呢？我读到过相关的数据：与拥有传统医疗保险计划的人相比，管理式医疗参保人的总费用(保险费和自费部分)，降低了10%-40%不等。下降幅度最大的是住院费用，比传统的医疗保险方式低30%。家庭医生做为“看门人”，功不可没。
各位看到这，自然会想到下面这个问题。这种模式把费用降下来了，过度医疗不太可能，那有没有可能出现医疗不足呢？医疗质量有保证吗？在这一点上，美国人做得还可以，也就是但凡有权力漏洞的地方，他们会设置相应的监督机制。
- 保险机构和参与计划的医生和医疗机构签订的协议中有正式，详尽的规定以保证服务质量；
- 保险机构经常对医生的行医过程进行复查；
- 保险机构将网络内医疗服务的使用情况与一系列的标准相对照，以确定医疗服务的恰当性与有效性。当所提供的服务是不恰当、不必要或质量差时，管理式医疗将不予以支付；
- 保险机构可以对医生的工作进行审评，并对服务质量高、有效率的医生给予各种奖励；
- 最后，参保人来年有重新选择指定医生的权力，所以为了稳定病人数量，医生在节省费用的同时，也会考虑病人的需求和满意度。
因此在设法降低医疗费用的同时，管理式医疗模式从总体上看并没有降低服务质量，从而在美国被称为健康保险的最高层次。
那么采用管理式医疗模式的美国，与其它发达国家相比，是不是世界上社会效率最高，宏观医疗效果或产出最好的国家呢？答案正相反。美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体系以高投入、低产出而闻名于世。无论是健康总支出NHE(NationalHealth Expenditures)、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界第一。而其医疗体系的产出，如人均寿命却低于多数发达国家。大家可以从下图看出，美国在医疗宏观效率方面与其它国家巨大的差距：
纵轴是人均寿命，横轴是人均健康开支。韩国的支出大约是美国的25%，而平均寿命高出1.6岁；日本的开支约为美国的35%，可是寿命却高出近5岁，着实让美国人汗颜。
为什么美国医疗体系的社会或宏观效率如此低下？这个问题比较复杂，原因很多，但与管理式医疗模式关系不大，本文不做详细分析。比如：
- 美国的医疗服务价格本身就远远高于其它国家。经合组织的统计数据显示，美国的医疗价格高出平均水平25%；
- 药品价格比平均水平高30%—50%，尤其是品牌药物(Brand)比其它国家要昂贵许多；
- 美国医生的收入也远高于其它国家，2003年的数据显示，相同资质的医生在美国的年薪比英国高2.5万美元，比法国高6万美元，专家医师的收入差距更大。
- 美国的门诊支出和医疗行政管理支出也高居世界首位，数倍于法国、德国和日本；
综上所述，管理式医疗模式虽然没有，也不可能从根本上解决美国医疗宏观效率低下的问题，但从微观上看，做到了高效地提供医疗服务，对参与的三方都有利：对医生和医院而言，虽然收费价格较低，但在医疗市场竞争中，病人来源增加稳定，就诊人数的增加可以弥补价格上的损失；对保险机构来说，可通过参与医疗服务体系的管理，达到控制医疗费用的目的。对参保人来说，交纳较低的保险费，同时享受一些费用折扣，并不影响到获得的医疗服务质量。这种美国人称为健康保险最高层次的模式应该有值得我们学习和借鉴的地方。
附录
管理式医疗的种类或运作方式：
(一)医疗保健组织HMO(Health Maintenance Organization)
是管理式医疗最老的方式，HMO将医生和医疗机构组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。由于HMO在选择医生等方面非常死板，近年来在管理式医疗中的占比下降很厉害，现在约占20%左右。根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
￭ 职员型模式(StaffModel)：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。在此模式中，HMO承担雇主角色，医生承担雇员角色。
￭ 集团型模式(GroupModel)：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。
￭ 网络型模式(NetworkModel)：HMO和医生、独立的医疗组织(两个或多个)签约，由后者提供医疗服务。网络中也可以包含一些个体开业医生，他们主要受医疗集团的管理和组织。
￭ 个体开业医生协会(IndividualPractice Association, IPA)：这是医生自己组织起来的组织。HMO直接和某些独立的个体医生协会签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。医生仍旧保留独立行医，而且医生和IPA往往与多家医疗保险公司有合同关系。
(二)优先医疗服务提供者组织PPO(Preferred Provider Organization)
同HMOs相似，PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。因而PPOs一经出现就得到迅速发展。在管理式医疗中占比现在已超过了60%。
PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。PPOs与医疗服务提供者网络或团体签定合同，医疗服务提供者根据商定的价格为参保人提供医疗服务，参保人可以到指定以外的医师处看病，但会受到经济处罚。PPOs一般根据费用/效率情况来挑选医生，系统自己能监测运作情况。
(三)专有提供者组织EPOs(ExclusiveProvider Organizations)
EPOS 是PPOS的极端形式。属于EPOS的参保人只能找指定的医师看病，否则费用全部自担。指定医生按服务项目价格收费，但收费可打折。
(四)定点服务计划POS(Point ofService)
POS计划又称为HMO-PPO杂交体或开放工HMOS，它结合了两者的特点。它使用医疗服务提供者网络，或自己挑选医疗服务提供者，参保人从中选择一名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。到自己选定的医生处看病时几乎不用再掏钱，也不用提出理赔。到别的医生处看病时需先交钱，然后找保险人申请赔付，但自付比例较高。POS在管理式医疗中占比约为15%
(本文作者介绍：美国CAS保险精算公司精算师。)
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