带量采购大降价背后的医保控费趋严 自费比例将提高

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　　12月20日，国家组织药品集中采购试点工作会议在上海召开，预计带量采购于明年2月底、3月初在各地陆续启动实施。同日，国家医保局发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》。加上抗癌药价格谈判，国家医保局成立后的三个动作皆指向于医保费用控制。

　　随着医保覆盖面扩大、老龄化程度快速提高、大量高价新药上市，医保支付压力日渐增大，严控费用是大势所趋。不只是制药企业、医院，就是个体也要未雨绸缪及早做好相应规划。

　　医保支付压力日渐增大

　　我国实行的是社会医疗保险制度，1994年开始首先建立城镇职工基本医疗保险，2003年开始建立城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，初步建立覆盖全部国民的医疗保障制度。

　　三个保险之间在缴费和使用上有明显区别。

　　城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员，由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴，设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

　　城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员，缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴，医疗待遇标准总体上略低于职工医保，并不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

　　新型农村合作医疗（简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

　　城镇居民医保和新农合筹资水平较低，影响了医保整体的收支平衡。2011至2016年的统计数据表明，城镇职工医保结余金额逐年增长，而居民基本医保收支差额逐年放大，从2011年的负1651亿元放大到2016年的负3750亿元。

　　今年开始，新农合开始与城市医保合并为城乡居民医保，并轨完成之后将统一划分到医保部门管理，年初就有北京、天津、河北、上海、广东、重庆等24个省市开展这项工作。新农合的缴费标准，平均在180元，2017年各级财政对新农合的人均补助标准在450元，并轨之后农民看病的报销比例也发生了很大的变化。例如：宁夏在并轨之前农民看病报销比例为53.59%，并轨之后报销比例上调至66%。在覆盖范围和报销比例扩大后，医保支出压力会逐步加大。

　　同时，统计显示，退休人员尤其是失能失智老人的平均医保基金花费是在职人员的3倍以上。2030年前后，我国人口老龄化率将达到30%，长期来看，医保有较大的运营压力。有预测测算，到2024年城镇职工基本医疗保险基金将出现巨额亏损。所以，控制医保费用力度加大在情理之中。

　　个性化诊疗中自费比例将提高

　　4+7带量采购之后已有省市出现了价格联动的迹象，也即未参与4+7带量采购的其他地区也要求参照降价。按照仿制药一致性评价进程表，“289”个仿制药要在今年底完成一致性评价，但目前过评率不足7%。根据国家药监局药审中心发布的资料，截止11月底，“289目录”品种总共涉及1694家药品生产企业，112个品种完成生物等效性试验备案。那么，在4+7带量采购之后，药价降至地板价，仿制药厂商只能谋取20-3-%的毛利率，会不会有药厂不再投入一致性评价之中呢？如果形成趋势很有可能减少低价好药的供给，这两年出现的低价药断供的现象可能会加剧，若用替代新药或是报销比例降低，或要完全自费。

　　12月20日，国家医保局办公室正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》。这是药品价格谈判之后的又一重大举措。职工医保中住院费用占到基金支出的61%，城乡居民医保中高达84%，DRG就是要对住院费用进行精细化管理。按照病人年龄、疾病类别、疾病程度、所需医疗资源程度、出院状态等标准设置相关诊断组并以此为依据进行付费，超出部分由医院自行承担。意思是，由医院承包医疗费用，超出部分医院自己承担，结余部分成为医院的收入。这项工作正式推出还有很长的时间，但趋势是明确了。

　　很多得过重症的患者或家属都有这样的体验：要急救或使用疗效好的药要自己去买，医生开个处方，让家属自己掏钱到医院边上或对口的药店去买。而这些药的价格较高，有时会达到住院费用的一半。就是一旦得了重症，患者除了医保报销之外往往还要付出一大笔药费。

　　医保支付价之下，医院为了收益，会严格按照支付价来控制患者的医疗费用，医生可能更会要求患者使用自费药，患者个人的医疗支出会增加。重症的医疗费用可能会成为家庭的不可承受之重。用专业的话来说，新药的使用，个性化的诊疗方案等都会受限于医保的限制。那么，如何来应对呢？

　　应尽早购买商业健康险以应对未来之需

　　商业健康险是对医保的有效补充，就是在医保之外，通过健康险来偿付医疗费用。目前，已有很多单位作为福利购买了团体健康保险。

　　健康险按投保时间长短，分为短期健康保险和长期健康保险；按保险责任，分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险，核心的是重疾险和医疗险。重大疾病保险，主要针对那些会威胁到生命或者花费比较大的重大疾病，一般分轻症和重症两类疾病范围，轻症主要指一些对身体有重大影响但不危及生命、费用高、治愈率也很高的疾病，包括早期癌症等；重症是指对身体有重大影响、对生命很有威胁、费用非常高的疾病。重疾险实行定额赔付，也就是只要合同规定的重大疾病，保险公司立即按照保险金额赔付，比如保额20万，那保险公司就赔偿20万；疾病保险的保险期间一般都在20年以上，甚至是终身型的。目前，一些公司还推出了单个病种的重疾险。

　　医疗保险的保障范围要比重疾险宽很多，从一般的阑尾炎到癌症都在医疗保险保障范围之内；医疗保险按实际所用医疗费来赔付，比如保额1万，住院花费了5000元，那保险公司可能会赔偿4000元，医疗保险的保险期间只有一年。医疗险细分化产品较多，比如是否可以覆盖境外的医疗资源、是否可以覆盖特需病房、是否可以报销门诊、是否有起付线等等。普通医疗险，有医保和无医保价格有差异，如果以有医保身份投保，要先通过医保赔付，之后保险公司在赔，如果不是，则报销比例会打折。医疗险一般是后行赔付，但有一种高端医疗险可以做到直付，就是由医院和保险公司直接结算，免于客户垫付医疗费；同时，高端医疗险保障范围更宽，除了关注保障额度外，也提供医疗资源，例如安排医院和医生。

　　前段时间，有个同事想给他的兄弟姐妹及其子女集体购买健康险，由于他的家族成员分散在各地，年龄差异也较大，这个愿望未能实现。同时，健康险对年龄和身体条件都有限制，要投健康险还要趁早。

　　不知道保险公司有没有从医保控费中捕捉到健康险的机遇。2016年以来，我国健康险增速较快，2016年是增长40%，2017年增长45.2%，今年上半年增长33.8%，但总的市场规模还不大，2017年时不到4400亿元。在美国，前10大保险公司都经营健康险，两相对照，说明我国健康险市场还有很大空间。

　　要说我国健康险的经营，摸索中也走了些弯路。台湾的寿险营销员模式可以照搬，承保盈利车险的模式可以照搬，但对于健康险来说，外国人群疾病的发生率、人群精算数据拿过来一点用没有。在这样的情况下，保险公司基本上都是沿用寿险核心系统来做健康险，今年才意识到需要开发独立的健康险的系统。由于经验不足，健康险要么长险化，和寿险产品捆绑销售，要么短期化，同质化较高。特别是长期重疾险对高血压、糖尿病、甲状腺结节、乳腺结节等慢病患者拒保。其实，仅乳腺结节的人群就有上亿，市场很大，保险公司完全可以通过对人群筛查等，做出差异化产品。

　　当然，保险公司也有困惑。例如各地医保目录不统一，保险公司不能准确梳理出哪些是自费药、哪些是医保报销药，难以做到精准的理赔服务。再如，由于医院数据的不开放，保险公司不能完全依据大健康数据做好精算。

　　因此，在商业健康险重要性突显的时代背景下，如何发展好健康险需要保险公司和卫健委等部门共同努力。也需要更多的单位作为福利购买团体健康险。

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责任编辑：谢海平