特朗普上任后的第一把火为何烧在医改

　　文/新浪财经意见领袖专栏(微信公众号kopleader)专栏作家 陈建奇

　　奥巴马医改的重要初衷是让那些无法接受商业医疗保险的民众能够享受医疗保险，但截至目前这种目标并没有实现，不少人仍然没有医疗保险，而且保费并不实惠。特朗普在竞选期间就提出要废除奥巴马医改法案。

特朗普上任后的第一把火为何烧在医改

　　特朗普宣誓就职后签署的第一道行政命令，就是指示联邦政府机构减轻奥巴马医疗带来的负担，要求各联邦政府机构提供法律允许范围内更灵活的方案。特朗普为何要将“第一把火”对准医改？奥巴马为何将医改视为任内最重要的改革之一？美国两任总统均非常重视医改，突出了美国医疗的非同寻常，值得深思。

　　奥巴马医改的重要初衷是让那些无法接受商业医疗保险的民众能够享受医疗保险，但截至目前这种目标并没有实现，不少人仍然没有医疗保险，而且保费并不实惠。特朗普在竞选期间就提出要废除奥巴马医改法案，当然，医改方案的废除必须经过立法机构，特朗普日前签署的行政命令仅仅是实施程序上的调节。

　　美国医疗改革将怎么推行，特朗普也没有给出明确的答案。事实上，纵观世界各国，医疗问题仍然没有可供借鉴的成熟模式。在欧美等发达大国之中，医疗仍然是重要的问题，包括医疗在内的欧洲高福利制度已经遭遇了财政债务危机难题，美国仍然在尝试医疗改革，体现了医疗问题的复杂性。

　　发达大国的医疗问题突出，表明医疗问题并没有随着经济社会发展而得到解决，医疗究竟怎么了？美国作为世界上最强的国家，其面临的医疗问题或许预示着某种规律或者方向，探讨美国医疗问题或许具有一般性或者前瞻性。

　　结合美国的情况来看，医疗负担持续攀升或许是最突出的挑战之一，这也是美国总统为何持续关注医疗的重要原因。结合美国国会预算办公室的数据测算，1975年以来，美国联邦医疗保险与医疗救助每年都出现正增长，而且增幅平均在6%以上，联邦医疗保险与医疗救助总额占GDP的比重由1975年的1.5%上升到金融危机期间的5%左右，而且呈现持续的上升态势。

　　需要继续探索的问题是，什么原因主导美国医疗支出的高位增长？尽管美国医疗保险支出增长很重要的原因是保险参加人数的上升，但进一步的分析发现，医疗行业的技术进步促使人们可以享受更高层次的医疗体检或者治疗，而新技术的应用往往需要更高的医疗价格，这将促使医疗支出成本由于技术进步而大大提升。

　　剔除参保人员变动情况，按照美国预算办公室基于计算公式“(1+参保人员的人均支出增长率)/(1+参保人员的人均GDP增长率)-1”所测算得到的超额成本发现，自1975至金融危机之前，美国超额成本都在2%以上，体现了技术进步等因素所带来的医疗成本的上升是大趋势。

　　奥巴马政府执政期间积极推动美国医疗改革的重要背景也在于此，希望通过医疗改革减轻相关负担，促进财政的可持续性。但美国国会预算办公室预计，2010至2019年由于奥巴马医疗改革而减少的赤字大约为1430亿美元，将其分解到十年，那么正面影响并不大。2020-2029年预计降低1.3万亿的赤字，将其分解到各年，大约仅相当于各年GDP的0.5个百分点，影响也不显著。

　　当前奥巴马医改的作用已经遭受质疑，未来伴随着美国人口老龄化所滋生的“银发海啸”，医疗支出上升等问题可能更加突出。但现实的结果是，一方面，美国财政目前已是负债累累，较难从其他地方腾出相关的收入予以弥补；另一方面，医疗事关民生，在美国代议制民主下，医疗问题的激化可能导致政党不利的地位。从这个意义上看，特朗普重视医改有其深层次的背景。

　　上述关于美国医疗问题的分析，除了有助于理解特朗普重视医改的原因所在，而且对世界其他国家的医疗改革有着重要的意义。未来科学技术进步将促使医疗项目大幅度增加，可能导致医疗成本超过经济增速持续上涨，加剧医疗保障难题，人口老龄化等问题的出现，可能构成医疗财政负担的急剧上升，这些都预示着医疗改革或将成为世界主要国家所必须面对的重要的改革难题。

　　(本文作者介绍：中共中央党校国际战略研究所世界经济室副主任、副教授。)