失败的医改与囚徒困境

　　“为什么医疗体系那么重要，特别是对中国？”在9月5日举行的“2005中国健康产业高峰论坛”上，白思拓(AlfredPastor)教授为他的演讲起了这样的名字──《一个理想的医疗卫生体系》。

　　“通过市场解决问题，不见得能降低成本。不能纯粹以市场为基础建立医疗体系，欧洲以公平为标准的体系也还不错。私有化一定要慎重。”他认为，理想的医疗制度“应该 是由大家来为健康的人去做的一个制度”。

　　白思拓是中欧国际工商学院经济学教授。作为一个外国人，他之所以关注到中国医疗体系这个话题，与不久前国务院发展研究中心的一份报告有关。这份报告称：“从总体上讲，改革是不成功的。”

　　当1985年全面启动医改时，人们怎么也没想到，当时看似合理的方案却结出一个失败的苦果。如何走出新一轮医改的“囚徒困境”，成为人们思索的话题。

　　　“医改不成功说”的现实

　　刘山的老家在农村。2004年初，他的父亲因患心脏病去世。父亲患该病已有些时日，只能靠到村上小诊所开些药维持生命。为了供刘山上大学，家里差不多面徒四壁。终于，其父等不及刚毕业参加工作的刘山挣钱治病，就撒手去了。在刘山他们村，因看不起病在家等死的，并不只是其父一人。

　　推而广之，在整个中国，有病不医者，据统计占了四成。2003年，我国城乡居民两周患病率为14.3%，比1993年增加了0.3%，但就诊率却从1993年的17%下降到13.4%；城乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成，达49%。在这些人中，有相当一部分是因为经济困难，其比例在城市和农村中分别为36%和39%。

　　这些，只是整个医疗卫生体系改革不成功的一部分表象。卫生部

政策法规司雷海潮博士认为，医疗体系面临的问题有以下六个方面：人口老龄化以及工业化和城市化进程中的挑战越来越严峻；公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨，慢性非传染性疾病负担快速上升；应对突发公共卫生事件的机制不完善；医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应；城乡和地区之间发展不平衡；医疗服务和保障体系不适应群众的健康需求。

　　　问题的深层次根源

　　“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。”国务院发展研究中心的调查认为。

　　“问题反映在药品价格上，其实是一个制度安排问题，是历史积累的深层次矛盾和向市场经济转轨过程中新出现问题的叠加。”国务院研究室综合司一位人士称，产生问题的深层次原因主要有以下四种：医疗卫生体制改革滞后，医疗机构追逐药品销售利润的制度安排和利益机制尚未打破，主要表现为“三个不分”；药品现代流通目标模式不够清晰，药品流通领域改革存在相当的盲目性，药品交易成本高昂；药品生产领域无序竞争，推动药品价格上扬；政府对药品价格管理也存在一些问题。

　　“三个不分，指公益性医疗机构与盈利性医疗机构不分，医药不分和管办不分。现在的医药100%公益又100%追求利润；医药分科已经实现，分业则是个艰难的过程；就管办来说，目前正在分，一些地方的卫生部门还代表医院招标采购。总体而言，体制改革滞后，还存在计划时的框架和思维模式，改革这么多年，代表国家提供服务的领域，还没被触动。他们只是应对渐变，还未从整体上来设计，既符合公共利益又符合市场化趋向的机制和机构还未形成。”她分析说。

　　“这些，都是末端的表象，核心问题是政府的财政与医疗筹资问题。现实是病人没有钱，而医院发展需要钱，政府不出钱，也没有社会筹资。有些地方财政拨款逐年减少，其拨款数低于10%，另外90%要靠医院自己挣。政府不给钱给政策，这有些逼良为娼的味道。换句话说是‘健康主体权利不足’，医生有职业赋予的特殊权利，出现问题也就不偶然了。如果单纯怪罪医生和医院，他们自然很委屈。”拜耳中国医院发展基金顾问、艾力彼医疗集团(香港)有限公司董事长庄一强说。

　　成功与否不能简单定论

　　“说医改不成功，这个观点有待商榷。我认为判定成功与否还为时尚早，正如报告所说，改革的目标应该是首先满足公民对于公共卫生、基本医疗服务的需求，但是目前并没有达到这个既定的目标。但这并不等于我们要回到计划经济的老路上去。”国务院法制办科教文卫法制司一位专家说。

　　“但是，医疗问题不是简单的技术问题，而是复杂的社会问题，用Yes或No判断，稍微简单化了。”庄一强提醒记者，首先要注意做出医改不成功结论的，只是国务院一个研究性学术性的机构，它代表的是咨询机构的声音，不代表权力机构，“出现这个报告，值得肯定，说明开始正视改革20多年来的施政问题，很积极，也标志着政府正在从经济建设型向公共制度型转变。医改以来，尽管成功的方面也很多，但效果不理想。”

　　美国先进医疗系统有限公司总裁BruceKrider从另一个角度谈了对医改成败的看法：“我觉得能够这样承认是非常的勇敢的，一个良好的医疗卫生体制需要什么，好的改革需要什么，可能需要我们在设计和实施的时候考虑充分。在世界各国医疗卫生体制都存在一些问题，他们的体制费用以及是否能够提供全面覆盖方面都存在一些问题。”他举例说，有一位收入有限的女士，不能同时买食物和获得医疗服务，只能在这两者之间取舍，“可见在世界各地，并不只在中国医疗体制存在问题，各国都需要对他们的制度作出调整。”

　　　空想的全民医保

　　在报告出台后不久，《财经》杂志主编胡舒立撰文呼吁“谨防医保改革刮‘共产风’”：“‘全民医保’的口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途。”

　　全民医保冠以“全民”二字，很具有理想色彩，容易受到普遍的称颂。该观点立论的前提是，政府有足够的钱，可以施行“全民医保”。

　　9月5日，劳动和社会保障部医疗保险司副司长熊先军透露，到2010年，我国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障，而呼声颇高的全民医保问题，也已经成为政府医保改革的远期目标。

　　熊先军介绍说，目前情况下，要实现全民医保还是有一定距离，应该分步骤、分阶段进行。未来几年里，我国的医疗保险改革将按照先城镇后农村、先经济发达地区后经济落后地区、先正规就业人群后非正规就业人群，再次非就业人群的梯次方式推进。同时将商业医疗保险、职工家属、农民及其家属都纳入到职工基本医疗保险中去。

　　“完全由政府支付13亿人口的医疗保险是不现实的，但是由商业保险等社会资金共同参与则可完成‘全民医保’。”中华医院管理学会副会长于宗河表示，政府拨款15%应该得到保证；城镇医疗保险中有一部分企业、职工出资，占到24%左右。个人承担20%左右将是比较合理的比例，剩下大约40%左右的卫生总费用，则可以依靠社会资金等方式筹集。

　　“建立全面医保的说法我不同意。”庄一强明确地说，他比较赞同分层次的卫生体系，“如果一个人一年平均1000元钱，13亿人加起来相当于50%的财政收入(2004年全国财政收入达到26396.47亿元)。政府不可能全部包起来，还是需要社会资源。需要建立包括高端、中端和低端在内的多层面的卫生体系。政府是让大家吃饱，吃好则是另一个问题。”

　　市场化导致医改失败？

　　“在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。”

　　该观点的潜台词是，在政府放弃责任后，为了自负盈亏，医院开始走市场化道路，利用职权和流通环节共谋，导致了药价虚高等现象。

　　那么，是否真的是市场化导致了医改的失败呢？学界有两种观点：一是说中国从未把市场化列为医改的方向，二是说失败正是因为我们没有施行真正的市场化。

　　复旦大学公共卫生学院胡善联教授是第一种观点的持有者。他认为，把前一轮医改的思路和方向置于整个改革的大背景下，会发现医改是在其他改革的推动下被动而行，“在政府投入不足的情况下，允许民营资本进入医疗市场，引入市场竞争机制。但并不等于全盘市场化。”

　　清华大学公共管理学院社会政策研究所所长李楯则持另一种观点：“卫生系统上世纪80年代到现在的改革不成功是肯定的，但这种改革是不是市场化的？我认为不是。今天的医疗系统，是垄断下扭曲的市场，不是真正的市场，今天出现的问题也不应该由市场来承担。”

　　“现在盈利性医院出了问题，不是市场本身的问题，是政府没有制定好规则，没有严格监管。”李楯说。

　　“做出思考方案时，要建立在有限责任政府的基础上，要从全能政府向有限责任政府转化。尽管医疗行为具有公共产品的特征，但并不一定要由政府全盘接下来。尽管政府只能承担最基本的医疗保障，但政府有责任创造一个好的环境。”国务院法制办这位人士说。

　　选择的关键在目标诉求

　　“下一步医疗卫生体制改革须实现‘一个结合、三个分离、三个联动’。”国务院研究室综合司这位专家说。

　　她对具体思路的解释是：“一个结合”，就是把市场配置资源与政府配置资源结合起来，解决卫生资源配置方面存在的“重大城市轻小城市”、“重城市轻农村”，“重参保人群轻未参保人群”的问题。进一步放开医疗市场，但准入要严格，并实现医疗机构产权多元化，发展各种形式的医疗机构，满足不同人群的医疗需求。

　　三个分离，则指“公益性医院与盈利性医院分离”、“医药分离”和“管办分离”。其中，实行医药分离是最终的改革方向，但不能一蹴而就，需要5到8年的时间。为此，她设置了三步走的思路：

　　第一步，实行医药的分开核算，分别管理，“收支两条线”；第二步，把医院和药房分离开来，成为独立的法人经营机构，可以暂时隶属于医院，由医院代管；第三步，则彻底实行医药的分业经营，将医院药房转变成社会化零售药店。在此之前，医院应该调整总收入比重，降低药价成本，增加药品招标的透明度，规范收费项目。医药分业后，彻底改变目前医院60%收入来自药品的状况。

　　“三个联动”，则指医疗体制改革、医保体制改革、医药流通体制改革必须进行整体制度设计，互相推动，共同完善。

　　“医疗卫生改革不是一个医疗卫生问题，把医患突出等一系列问题归咎于政府缺位可以理解，但未必准确。看病难只是症状，并不是原因。现在的指责，尽管真实，但更多的是就事论事。药价高要下调，收费高马上对医生采取措施，这些只是治标不治本。制度优于技术，技术优于资金。好的制度能创造价值。任何国家，改革制度是个永久命题。”国务院法制办这位人士说。

　　白思拓教授则认为实行何种制度要看你的目标诉求，看你的选择。追求公平公正是一个方面，追求效率也是一个方面，“不能期待同时解决医疗中所有问题，必须要在这几者中作出一个选择首先去解决哪个问题。在中国的情况下，必须要告诉大家，要以哪个为目标，为什么要把这个作为目标，这是我们从西方医疗体制争论当中得出的经验。”

　　据了解，在国务院发展研究中心报告出台的同时，卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案，目前已上交国务院等待审批。“经过相关部门、专家学者长时间讨论修订、几年间数易其稿，目前方案的重大框架已经形成，相关各部委对此方案也已达成共识。”雷海潮说。

　　作者：本报记者　许凯　发自上海