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转自：医学界
撰文 | 医学小白
前几天有个咳嗽20天的5岁男孩就诊，家长非常焦虑，噼里啪啦地说：
“孩子刚开始就是流鼻涕，低烧，以为是感冒，吃了感冒药不流鼻涕也不发热，结果出现咳嗽，咳起来孩子看着都上不来气，脸憋得通红，有时候都咳吐了，晚上咳得都睡不了觉，去过社区，也去过县医院，就是治不好。”
“县里的医生问得特别仔细，有没有对啥过敏，家里有没有养宠物，连孩子出生是不是早产都问了，抽了一堆血，也查了胸片、CT、结核的皮试。”
“检查一堆，结果也就是血常规白细胞高，其他都说没事，头孢、青霉素、氨溴特罗口服液、抗过敏药都吃了，雾化也做了，就是不见好，您给看看到底是咋回事。”
我看家长实在着急，就马上拿了家长的化验单看，确实只有白细胞高，但淋巴比例70%，结合家长前面说的症状和其他检查，加上现在正值冬春交接之季节，不得不想到一个病——百日咳！
与家属交代病情后，告知家属口服阿奇霉素、雾化治疗。并给孩子完善PT-IgG抗体（外送）检查，3天后结果回报：抗体滴度大于>100U/ml，证实百日咳诊断。
相信儿科医生对百日咳的了解并不少，但很多以咳嗽为表现的疾病，多以夜间咳嗽或者刺激性咳嗽为特点（比如近期流行的支原体肺炎），这些疾病与百日咳很相似。
那如何与百日咳鉴别？让我们来一起回顾百日咳临床表现和鉴别诊断相关知识点。
什么是百日咳？
百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病。是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。其临床特征为阵发性痉挛性咳嗽伴“鸡鸣”样吸气回声，病程可迁延3月或数月，因此有“百日咳”的说法。百日咳多发于温带及寒带，四季均可发病，冬春季多见。
从定义我们知道百日咳是传染病，那就得从传染病三要素入手：
• 传染源：患者、带菌者是主要传染源。由于接种疫苗后产生的免疫力衰减和百日咳鲍特菌变异，青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期2~3周内传染性最强。
• 传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播。
• 易感人群：人群普遍易感。尤其多见于5岁以下儿童。
百日咳有哪些临床表现？
百日咳整个病程分为三期，具体如下：
实验室检查
百日咳与其他咳嗽疾病的鉴别
Q1
百日咳与前一段占据各大新闻头条热搜榜的“支原体肺炎”都表现为痉挛性咳嗽，如何区分？
两者均为刺激性、痉挛性咳嗽，从症状不易区分，但支原体感染，血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高，中性粒细胞占比占优势。百日咳感染时，血常规白细胞升高，淋巴细胞占优势。
Q2
很多以咳嗽为表现的疾病多以夜间咳嗽或者刺激性咳嗽为特点，如何与百日咳鉴别？
• 上气道咳嗽综合征：表现为阵发性咳嗽，虽以夜间或体位变化时咳嗽明显；但伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、咽干、头痛等症状，或有咽后异物感和反复清咽等症状，查体鼻腔黏膜可有充血、肿胀，或苍白水肿，下鼻甲明显肿胀；有稀水样或黏脓性分泌物，咽后壁有黏性或黏脓性分泌物附着等。
• 咳嗽变异性哮喘：虽也是夜间咳嗽明显，但血常规无感染征象，个人或一、二级亲属多有过敏性疾病史，过敏源检测阳性，支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%；根据病史及辅助检查、抗哮喘药物诊断性治疗有效有助于鉴别。
• 结核感染：多有结核接触史，同时有结核中毒症状，PPD试验阳性，胸X线片、肺CT有肺结核表现，且纵隔淋巴结肿大，根据病史、辅助检查可判断。
• 支气管异物：有异物吸入史，可表现为痉挛性咳嗽，肺部听诊患侧呼吸音偏低，胸部影像可见透亮度不一致，根据胸部影像可判断。
• 支气管内及肺内肿瘤：除痉挛性咳嗽外，可有发热、咯血、胸痛，体重进行性下降，胸部CT有助于鉴别。
• 食管反流：多有胸骨后烧灼感，进食后咳嗽明显。24小时食管下端pH监测呈阳性，通过症状、辅助检查有助于鉴别。
• 过敏性咳嗽：呈刺激性干咳，但肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高；用抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效。
• 药物诱发性咳嗽：在使用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂如普萘洛尔等药物时出现慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3~7天咳嗽明显减轻乃至消失。这时最好的治疗方法是停药观察。
如何治疗？
• 一般治疗：按呼吸道传染病隔离；保持呼吸道通畅；痉咳明显时，可鼻饲喂养，预防呛奶引起的吸入性肺炎危险；出现反复屏气、心跳呼吸停止等情况时，尽早机械通气。
• 病原治疗：
对疑似病例可以经验性抗菌药物治疗，发病1~2周内接受有效的抗菌药物治疗可以减轻症状。
• 对症治疗：针对症状给予相应的化痰、止咳、平喘等治疗。剧烈咳影响睡眠时，可适当使用镇咳剂或一代的抗组胺药。选择ICS和SAMA和（或）SABA吸入治疗，尤其是痉咳期（2~6周）雾化吸入布地奈德，可明显改善咳嗽症状。
• 并发症治疗：出现百日咳脑病时，酌情应用镇静止痉剂及脱水剂，治疗同脑炎。
继发细菌性肺炎时，根据致病菌和药敏结果，选择合适的抗菌药物治疗。糖皮质激素亦可用于治疗百日咳，作用是减轻症状，缩短病程，考虑到激素的副作用，仅限于应用于病情较重的患儿，尤其是年龄6个月以下的小婴儿。
• 其他治疗：由于临床上缺乏针对百日咳的免疫球蛋白，百日咳免疫球蛋白内含高效价抗毒素及特异性免疫球蛋白，可用于脑病患儿，亦可使痉可减轻，静脉注射，72h内见效。
如何预防？
对于传染病的预防无非从以下三方面入手：
• 控制传染源：家庭成员中如有疑似百日咳或经医生诊断为百日咳的人，需与其他人隔离；呼吸道隔离至少到有效抗菌药物治疗后5天，对于未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21天。
• 切断传播途径：包括戴口罩、手卫生、注意咳嗽礼仪，每天室内自然通风2~3次，每次不少于30min；注意物表消毒。
• 保护易感人群：除了饮食营养均衡、增强锻炼，最有效的保护途径是接种疫苗，但百日咳疫苗的保护性抗体随年龄增加而逐渐减弱。通过接种疫苗产生的百日咳特异性抗体可持续4~12年，通过自然感染获得的免疫力可持续4~20年。我国目前的免疫程序为3、4、5月龄基础免疫3针，18~24月龄加强免疫1针。鉴于疫苗的保护作用逐渐衰减，建议：
（1）青少年和成人进行普种；
（2）新生儿母亲，家庭成员及其密切接触者接种；
（3）对卫生保健工作者和保育员进行选择性接种；
（4）续对4~6岁学龄前儿童进行加强免疫；
（5）加强和（或）改进目前婴幼儿免疫接种策略；
（6）除此之外，还有药物预防，但尚未达成统一共识。
百日咳疫苗终身免疫策略
图源：中国百日咳行动计划专家共识参考文献：
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