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转自：医学界
撰文 | 黄思宇
作为近年来我国公立医院改革的重要方向，按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革一直是重点推进工作，根据国家医保局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
DRG在减少过度诊疗等不良医疗行为方面发挥着积极作用同时，对以接受病情复杂的重症患者为主的重症医学科却带来不小冲击。在今年全国两会期间，全国政协委员、北京协和医院副院长杜斌不失时机地建议，对重症患者医疗服务DRG付费方式进行及时总结和适当改进，让重症医学更好地服务患者。
杜斌副院长 图/协和医生说DRG如何影响重症医学科？
“DRG等支付方式的改革对于优化临床路径、规范诊疗行为、提高医保基金使用效率起到了积极效果，但因对重症患者医疗费用的测算存在偏差，难以全面反映危重病患者救治的实际费用，影响了学科发展和医务人员的积极性。”杜斌在今年全国两会期间表示。
杜斌从事重症医学临床工作近30年，现任北京协和医院重症医学中心（筹）主任、中国医师协会重症医学医师分会会长等职。
除了杜斌，重症医学领域多位专家都曾谈及DRG的影响。在2023年4月复旦大学附属中山医院主办的首届中山重症周上，四川大学华西天府医院院长康焰在接受“第一财经”采访时指出，有相当比例的重症患者收费目前还不能完全纳入DRG。DRG对医院重症救治的影响主要有三方面：ICU利用率降低的趋势，内科ICU病床数减少趋势，治疗过程中的费用压力。
发表在《现代医药卫生》杂志上的《DRGs付费模式对重症医学科的影响及对策研究》一文中分析了DRG对重症医学科带来的负面影响：重症医学科具有病种多、重症患者集中、病情较为复杂、治疗时间极为紧迫、收费价格较高等特点，但 DRGs对这类患者的额度却不够应对病情瞬息变化的重症患者，极易造成付费额度超支。先进的医疗手段具有技术高且成本高的特点，在降低次均费用的促使下医务人员难免忽略对患者最有效的治疗方案。不仅如此，重症医学科与其他科室合作频繁，且医护人员工作强度及负荷较大，为医院内其他科室提供了足够有力的专业支持，经ICU成功救治之后的患者又会转入医院内其他相关的科室。这类患者无论是用药或是检查对疾病付费额度负担均较大，极易压缩科室盈利空间甚至造成亏损，从而引发科室间推诿重症患者、挑选患者等现象。长此以往，对科室间合作和调动医院敢于接诊大病的积极性将有不利影响。
去年的全国两会上，全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉也提出了“优化医保付费方式，保障重症患者救治”的建议。陈培莉表示，在医保支付方式改革方面，危重患者往往偏离DIP目前的分组，导致医保不能精准付费，危重症患者的救治受到极大的限制，也限制了重症医学新技术新业务的创新与开展。
河南某地级市三甲医院重症医学科主任程慧（化名）向《经济观察报》介绍，她所在地级市2022年开始推行DIP付费，这一年，她所在医院亏损超过了4000万元，重症医学科是其中亏损额度靠前的科室。
杜斌在今年的两会提案中也强调，DRG对重症患者医疗费用的测算存在偏差，最终影响重症医学学科发展和医务人员的积极性。
他山之石，能否攻玉？
“在更早实施DRG付费方式的欧美国家，均采用了DRG以外的其他方式以弥补DRG付费不足的问题。”杜斌表示。他介绍，德国等国家根据疾病严重程度进行DRG付费校正；英法等国家针对某些费用较高的治疗或操作，采用按照项目付费方式进行；英国、德国、丹麦、爱沙尼亚等国家针对某些病种的重症患者，采用按项目付费的方式进行补充结算，如烧伤、移植、血液滤过等患者。
为此，杜斌提出三点建议：一是应重新审视针对重症患者DRG支付费用的形成规则及其合理性。二是对于DRG同一分组中医疗费用变异度较大的情况，在详细分析原因后，可采用进一步分组或其他方式形成更加科学合理的疾病分组系统。三是针对部分疾病、操作或治疗，可探索采用按照项目付费方式进行补充的可行性。
DRG支付方式改革源于西方国家。1969年，美国耶鲁大学开始尝试按照病人分组来测量医院产出，由此开发出一套完整的病例分组系统，也就是今天的DRG。此后，DRG支付方式在英国、德国、法国等西方众多国家的医疗系统中应用推广。
历史上，西方国家也曾因为DRG支付方式改革遇到过问题：医院偏好收治容易产生费用结余的患者、以各种方式要求尚未完全康复的患者出院、将治疗费用容易超标的患者转至不受DRG限制的医疗机构等。他们如何化解这些难题？正如杜斌在建议中指出，西方国家通过一系列措施进行调整和补充。
以调整DRG涵盖范围、细化疾病分组为例，英国不涵盖社区医院和救护车服务，法国不涵盖新生儿科和住院放射治疗，爱尔兰不涵盖老年科诊疗，瑞典不涵盖烧伤治疗……在法国、芬兰、奥地利、瑞典等多个国家，重症监护服务不纳入DRG；在法国、芬兰和波兰，急诊服务不纳入DRG。
不过，在灵活调整的同时，西方国家也不惜对DRG违规医院予以重罚。2012年10月，美国开始实施“再入院削减计划（Hospital Readmissions Reduction Programme, HRRP）”，目的是治理同样发生于中国医疗系统的一大问题——医院出于DRG控费考量，要求尚未康复的患者出院。HRRP针对急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肺炎、冠状动脉搭桥术、初次全髋关节置换术和/或全膝关节置换术（选择其中一种）6大项目，根据三年内的患者再入院率对医院进行考核并罚款。HRRP执行第一年，就有2231家医院因再入院率过高被处罚，罚款总额达2.8亿美元，仅大约30%的医院没有受罚。
值得注意的是，国内各地在执行和推广DRG政策时，其实也有同上述西方国家类似的调整。
例如，对于德国等国采取的“根据疾病严重程度进行DRG付费校正”，据不完全统计，上海、浙江、福建、广西、云南等地在推广DRG政策时均做出了类似调整。以福建为例，“大于体表30%或多处Ⅲ度烧伤伴植皮，伴严重并发症或合并症”的DRG权重大于38，主动脉手术、脑血管介入治疗、心脏除颤器植入或更新等疾病分组的权重均在10以上。在广西，肺移植的DRG权重高达118以上，肝移植权重大于29，近30种外科手术及非手术室操作权重在10以上。
英国、德国等国采取的“针对某些费用较高的治疗或操作按项目收费”，国内亦有类似做法。2022年7月13日，北京市医保局发布《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》明确，创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目可以不按DRG方式支付，实行单独支付，意味着对重症患者使用创新药、创新技术开放了一个窗口。
《DRGs付费模式对重症医学科的影响及对策研究》一文最后也建议：基于无法降低治疗成本的现状，医院可从质量控制入手，通过对病案首页上特殊临床科室未考虑或不够详细的指标进行进一步的细分及补充，如增加患者转科情况记录、患者病理及生理变化、对患者器官功能的评定等信息，以达到能够更为准确地体现患者风险指数、危重程度的目的；同时，也能提高重症医学科等特殊科室医疗质量评价准确度，进而增加救治成功率，使特殊专科在适应新政策的同时也能取得新的发展。
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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