监控“神药”：饱受质疑的神经节苷脂被限

　　监控“神药”：饱受质疑的神经节苷脂被限

　　阎俏如

　　神经系统用药市场的一场变局已经悄然发生。

　　7月1日，第一批国家重点监控合理用药药品目录公布，20个品种中，常年雄踞神经系统用药销售额前列的神经节苷脂、奥拉西坦、小牛血去蛋白、鼠神经生长因子等超10亿元的大品种名列其中。实际上，由于辅助用药监管、医保控费等政策的出台，这些药品在近两年已经出现了明显的销量下滑。

　　在此次公布的品种中，由于神经节苷脂产品使用范围覆盖医院多个科室，多年位居神经系统用药销售额榜首，年销售额一度超过20亿元。

　　《中国经营报》记者发现，这样一款“神药”的原研药却早已被中国禁止进口、销售和使用，国内厂家生产的仿制药也曾被原国家食药监总局发文要求修订说明书。同时，其笼统的适应症描述也受到众多医生、药师的质疑。

　　随着国家重点监控合理用药药品目录的陆续公布、医保控费的持续趋紧，我国神经系统用药市场结构变革已经势不可挡，一批价格高昂的“万能神药”必将走下神坛。

　　原研药被禁

　　单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）是中枢神经系统细胞中存在的众多神经节苷脂的一种（以下简称“神经节苷脂”），在临床上使用十分广泛，覆盖神经内科、神经外科、儿科等多个领域。

　　根据平安证券研报，2018年神经节苷脂在样本医院销售额达12.69亿元，居所有品种第26位，神经系统用药第二位。2017年，神经节苷脂则居神经系统用药销售额第一位。

　　国家药监局官方网站显示，神经节苷脂药品共25个批文，涉及8个生产厂家。

　　神经节苷脂的原研药为巴西的医药公司生产的“重塑杰”和阿根廷的医药公司生产的“施捷因”。除了巴西和阿根廷，神经节苷脂仅在中国上市。

　　然而，“重塑杰”和“施捷因”却因为存在重大安全风险被中国停止销售、使用。2017年6月，原国家食药监总局发布《关于暂停销售使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的公告》，总局组织开展进口药品境外生产检查，发现“重塑杰”的生产工艺与注册工艺不一致，存在重大质量安全风险，决定在中国境内暂停销售、使用和进口。2017年10月，原国家食药监总局再次发布公告，“施捷因”因生产和质量管理不符合中国《药品生产质量管理规范》而被暂停在中国境内销售、使用和进口。

　　尽管原研药品已经被暂停进口，但国内仍有多家医药公司生产销售神经节苷脂的仿制药，并常年雄踞神经类药品销售额榜首。

　　不过，国家药监部门此前曾发文要求修订神经节苷脂的药品说明书。

　　为保障公众用药安全，2016年11月10日，原国家食药监总局发布《关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告》，决定对单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书增加警示语，并对【不良反应】【禁忌】【注意事项】【儿童用药】等项进行修订。

　　记者查阅齐鲁制药生产的“申捷”、哈尔滨医大药业生产的“博司捷”、长春翔通生产的“澳苷”、四环制药生产的“澳环”等神经节苷脂产品说明书看到，上述产品适应症均为用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤；帕金森氏病。

　　在不良反应一项，修订后的产品说明也较为详细，提示包括皮肤及附件损害、全身性损害、呼吸系统损害、神经系统损害及精神障碍、胃肠系统损害、心血管系统损害和其他。

　　“万能神药”

　　原北京和睦家医院药剂师冀连梅指出，神经节苷脂的说明书中更应该修订的是那句“万金油”属性的适应症——用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤。因为这句笼统的适应症，这药便被过度应用到与神经损伤沾边的一系列疾病上，如脑出血、缺血性脑卒中（俗称“中风”）、创伤性脑损伤甚至新生儿缺血缺氧性脑病等。

　　在神经节苷脂的生产厂家之一赛隆药业官方网站的产品页面上，宣传语显示神经节苷脂是“国际公认修复神经、促进神经再生的高效药物”。

　　另外网站显示单唾液酸四己糖神经节苷脂具有机理独特、疗效显著、安全性高、适应症广、用药科室多等优势，是唯一可以通过血脑屏障并对中枢神经系统具有修复和保护作用的神经节苷脂。赛隆药业产品招商宣传页显示，神经节苷脂可用于神经外科、神经内科、老年科、急诊科、儿科、骨科、肿瘤科等科室。

　　赛隆药业方面未对《中国经营报》记者采访作出回应。

　　对于神经节苷脂在众多领域的作用，冀连梅和北京和睦家药师牟金金通过检索评估，对其有效性提出了质疑。

　　对于急性脊髓损伤和急性缺血性脑卒中，Cochrane系统评价纳入的对照研究结果均表明神经节苷脂与安慰剂之间没有统计学意义的差异，没有证据支持神经节苷脂在急性脊髓损伤和急性缺血性脑卒中患者中的益处，反而要警惕其不良反应。

　　2002年美国神经外科医师协会发表的急性脊髓损伤药物治疗循证指南指出，将神经节苷脂纳入治疗标准和治疗指南的证据都是不充分的，它的临床益处并未被证实，可以作为一种辅助治疗选择。2013年更新版则指出，在急性脊髓损伤患者中不推荐使用神经节苷脂。

　　对于帕金森氏病，目前一些小样本研究发现神经节苷脂或许可以改善帕金森氏病患者的症状和减缓其疾病进展。国内一篇系统评价显示可以改善帕金森氏病患者的运动功能，不良反应轻微，注射部位相关不良事件比安慰剂组高。

　　对于化疗引起的周围神经病变，有系统评价研究显示其在降低周围神经毒性发生率方面优于安慰剂。纳入相关研究均为中文研究。同时偏倚风险较高，其结论有待进一步证实。

　　查到的中文文献基本上都显示神经节苷脂有效，但是冀连梅和牟金金认为纳入的这些中文文献研究普遍质量低，结果不可靠。

　　因此，冀连梅指出，对于说明书上的适应症：血管性或外伤性中枢神经系统损伤和帕金森氏病，其支持证据并不充分，不推荐常规使用，最多作为一种辅助治疗选择，同时也要警惕其不良反应。对于超说明书的适应症，包括超用药人群，如“新生儿缺血缺氧性脑病”，均缺乏高质量证据支持，因此，不推荐使用。

　　重点监控

　　我国神经系统用药市场规模庞大。根据国内样本医院数据，国内神经系统用药市场规模从2012年的138.7亿元增长到2018年的224.88亿元，在治疗大类中居第4位，占比9.85%。

　　然而，平安证券研报指出，我国神经系统用药等大类用药结构与国外不同，营养类、辅助类药物居多，且用药金额较大。随着辅助用药监管逐渐加剧，该大类中除神经节苷脂，还有奥拉西坦、鼠神经生长因子、小牛血去蛋白提取物、脑苷肌肽等均为辅助性用药，近两年销售额均出现明显下滑，这也直接导致神经系统用药销售额2018年整体下滑2.94%。

　　根据华泰证券研报，神经节苷脂2018年在样本医院销售额为12.69亿元，同比下降了35.60%。而在2017年，神经节苷脂的销售额就已经下降了19%。

　　7月1日，国家卫健委会同国家中医药局发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》（以下简称《通知》），供各地在加强合理用药管理、开展公立医院绩效考核等工作中使用。《通知》同时要求，制定省级和各医疗机构目录；重点监控目录内药品的临床应用；加强目录外药品的处方管理；加强药品临床使用监测和绩效考核。

　　第一批国家重点监控合理用药药品目录（以下简称“目录”）包含神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦等共计20个品种药品。

　　国家对合理用药监管早有迹象可循，《通知》的发布是对此前相关政策的进一步贯彻落实。2018年12月12日，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，要求各地卫健委高度重视辅助用药临床应用管理工作，制订目录，明确医疗机构辅助用药范围。

　　重点监控药品相关管理最早可追溯到2015年国务院办公厅发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，此后大多省份出台相关政策及目录对该类药品进行管控，多数品种用量已下降明显。根据东方财富证券研究所发布的研究报告，目录中20个品种在2018年样本医院端合计销售额达到138.25亿元，同比下滑25.38%，所有品种销售额均大幅下滑。其中神经节苷脂、磷酸肌酸钠、复合辅酶、鼠神经生长因子、胸腺五肽、骨肽、马来酸桂哌齐特等品种销售额同比下滑30%以上。

　　数据显示，神经节苷脂的前五大生产厂家为齐鲁制药（60.03%）、哈尔滨医大药业（14.22% ）、西南药业（7.16%）、北京赛升药业（5.73%）和长春翔通（5.10%）。

　　齐鲁制药宣传部工作人员向记者表示，公司会严格履行国家相关政策。四环医药方面未对记者采访作出回应。

责任编辑：张宁