钟诚:健康保险新规出台 健康管理服务迎来发展新机遇

轻松集团联席CEO 钟诚

　　新浪财经讯 11月28日消息，由湖南省地方金融监督管理局、长沙市人民政府、湖南湘江新区管理委员会联合主办的2019湘江金融发展峰会保险科技论坛于11月28日在湖南长沙召开。轻松集团联席CEO钟诚出席论坛并发言。

　　钟诚指出，健康管理服务、健康干预服务以及诊疗服务随着健康保险新规的出台，将迎来发展的窗口期。钟诚认为未来几年是健康管理公司、健康干预服务的公司的一个风口期。这方面的公司之前有人尝试，但做得不是特别好，随着新规的出台会给它带来更多的机遇。

　　以下为发言实录：

　　钟诚：谢谢。非常荣幸能够再到湖南、到我们美丽的橘子洲附近、湘江边来参加这个论坛，也感谢优保联。

　　说实在话，一直在保险业工作，从大学毕业的时候就已经在这儿，学的也是保险。说实在话一直在体制里面工作，大家看到原来在中国人保，一直到轻松集团，有所感受。刚才其实我们在论坛里面有些嘉宾也谈到，保险业很传统，保险业也很保守，这么多年科技一直随着保险，保险业也随着科技的进步在进步，但是我认为整个保险业的运营状态其实有很长时间是一个相对没有什么变化的行业。

　　为什么开局要讲讲这个背景？因为我觉得咱们做保险业的同仁，从我大学毕业开始，我第一次在基层进行查勘定损，陪客户去看保险公司履行自己保障职能的时候，我当时有一个非常重的疑问，就是为什么在那个时候尤其车险的时候，我们知道只有保险公司的定损人员说我赔给你多少，你就必须是多少，像车主是从来没有说话的权利的，为什么？当然因为我是科班出身，所以我更喜欢探究一些现象背后的依据。我们看到是什么呢？因为保险行业是一个经营风险、识别风险的行业，那么我们作为保险行业的本质来说，我们要把一些骗赔或者不是你该保的风险剔除出去。我们在大学毕业的30年前，那个时候我们没有多少科技手段可以应用，所以我们必须靠人识别风险。在那个时候，我们的行业还是一枝独秀，只有中国人保的时候，也没有必要去做太多这方面的考虑。所以当年我是有这个疑问，虽然找到了一些依据，但是我总觉得我们的客户在哪里。怎么样围绕客户的需求把风险识别做好的前提下，把客户真正地服务好，而不是搞几个客服节或者总经理接几个电话就能表明你的客户服务的。这是我当年一直以来的一些想法。这也推动了我从基层走向集团的管理岗位之后，包括我后来筹建太平科技保险公司的时候，我一直在思索就是能不能用新的科技的发展能够给我们保险业尤其给我们的保险客服带来更多更好的体验，这是我当时毅然决然离开体制下海的一个动力动因。

　　所以今天我想还是错开一个主题，我们想用现在刚刚出台的健康保险新规、新的管理办法，我们能够下一步在保险科技以及健康服务管理上又面临的一些新的机遇。

　　首先，我想第一个是给大家看的是中国和知道西方国家医疗费用的支出对比图（如图）。这个对比图实际上也比较老，是2015年，但是基本上到现在为止大的状况的形态是差不多。其实蓝色部分应该是自付，就是我们自己支付。红色的部分实际上是社保，我们也可以说是基础医保。绿色的部分是什么？是商保，商业保险。大家可以从这些图里看到，商业保险中国的情况类美国，我们国家的整个医疗费用支出情况尤其在社保端类美国。美国的整体医保、社保这块占比是48%，我们中国是56%。事实上在我们现在在财政的压力下面，其实我们的社保以后在整体医疗支出的柱子里面恐怕不可能再有比例上的增加，其实从某种程度上来说可能还有比例的下降。为什么？大家知道带药采购之后医疗费用下降很快，但是我们整体的医疗费用还是上涨，说明整个社保将来的支出可替代的比例还是会下来。大家看这个蓝色部分是我们个人支付的部分，只有5%是商保来覆盖的，这意味着商业保险有大量的机会把这一块的需求得到满足。这也就是我们所说这是实实在在的大家的医疗费用支出的需求，这也就是我们说商业健康保险的潜力在这里。大家也看到，在美国的时候，美国的商保已经占整个医疗支出的33%，所以我们现在即使发展的速度非常快，我们的健康保险还远远没到天花板。

　　另外，我们又做了一个分析。这个统计不一定准，是一个粗的分析，常见的重大疾病平均治疗费用恶性肿瘤是40万，心肌梗塞是30万，脑中风后遗症40万等等，我们很多人认为随着国家卫生政策的不断完善，社保报销比例会很高，但实际上这上面来看，这是我们国家的数据，就是说社保在医疗费用的比例里面，这是人数，就有51%的案例里面社保的报销不足50%。因为社保的报销有基础要求，只有13.21的社保报销高于70%，当然这里面跟我们国家的社保体系也相关，我们有城镇居民的医保，还有职工医保，还有是农民的这些保险，就是新农合。所以我们的社保本身也体系比较多，报销的比例混合起来看还有巨大的空间，有50%的案例里面社保报销不足50%，换而言之，有大量我们的人民群众看病之后他得要自己负担，自付医疗，因病致贫、因病返贫，让他的生活毁于一旦，其实在我们身边碰到不少这样的例子。

　　这里面其实就说明了健康险的地方。就因为有了这些数据，我们看到新的健康险管理办法里面，对健康险的地位的定义还是非常高。健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，我想光开头这句话就值得跟诸位去说。以前我们说健康保险在国家卫计委，我们前几天跟卫计委的一个医改司的司长也是一个论坛，在座谈的时候，他曾经说过，以前我们只把健康保险作为一个补充，后来叫做重要补充，现在叫什么呢？是多层次医疗保障体系是重要组成部分。大家知道，这些字眼的改变意味着政策的趋向，意味着政策对它的倾斜。坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎稳健的原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低保险价值和经营成本，提升保障水平。我为什么把健康保险新规里面的段落完全列出来并跟大家读一遍呢？我觉得这是它的纲，这说明健康保险在监管或者在国家的医疗保障体系里面的地位，也意味着我们所有做健康保险业务的咱们保险界的同仁，不管是保险公司还是做TPI公司，还是像栈略刘总他们做后面的风控前端的渠道，类似我们这样的公司，我们都必须看到健康保险的意义，也看到国家对于这块的重视。

　　我首先想跟大家也讲一下，刚才讲了健康保险的整个规定，我其实想跟大家讲健康保险新规定下它其实进一步保护了消费者的权益，有利于健康保险的快速发展。因为只有保护了消费者的权益，只有给消费者更好的体验，我们的健康保险才能更快地发展。因为健康保险大家知道，是商业保险，它不是一个强制性，它不是社保，所以它必须要我们的消费者乐意和愿意去投它，去愿意参加它，所以我们必须要保护消费者的权益。在这里，可以看到我们新的健康险保险新规特别强调了保护客户隐私，充分考虑了基因信息被泄露或者滥用的潜在风险，有效保障了被保险人的自身权益。它的11条、17条都对基因检测做了规定，我今天来真的没有太多看其他嘉宾的，但是大家看到一讲起健康保险就讲起基因检测。其实基因检测从好的方面来说，是对我们风险识别非常有帮助。确实，咱们中国可以这么说，或者说人类社会在往后走，我们会进入长寿社会，就80岁的老年人以后并不能说自己就已经是古来稀。在我们现在来看80岁的人很多，现在有观点研究，我们在五道口跟清华生命科学院的一些专家，听他们讲，现在整个人类的生物科技其实未来再往后走可以看到的时间，人类寿命其实是可以到120岁。这个说法其实是很有意思的事情我们说基因检测为什么那么重要，基因检测之后，我们知道有些人由于基因缺陷，他一定会得到他的疾病的概率是大大提升，我们怎么样通过基因检测发现的问题来解决它的风险，令他更长寿呢？这其实是我们现在生物科技一直关注的一个重点领域。但是作为保险公司，我们一直说我们用基因检测的手段来作为风控，这好象也应该是我们的题中之义，因为我是管理风险，经营风险。但是对于消费者来说，目前金融科技没有突破性进展的情况下，保险公司如果基于基因检测的技术，对这些有缺陷或者有家族遗传病史的这些信息鉴定完了之后，对他来拒保或者加费，至少在监管部门认为这是不道德的。所以他们在这上面监管部门做了一个非常明确的界定，也就是基因技术可以用在健康保险，但是怎么用需要我们各位同仁去好好地看清楚，要合规地去用。

　　然后对市场上出现的保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。大家知道，今年到了10月份，我看到最新的财产险里面的健康险，也就是短期险这块的业务收入达到了700多亿，财产险里面的短期险基本占70%以上是医疗险，跟寿险的长期的健康险相反。寿险的长期健康险大部分是重疾险，可能险种有数据，再保公司最清楚这一块的情况。这一块会变成责任续保的时候，纳入责任免除，实际上对保险公司要求比较高。另外对长期的医疗保险产品的费率可以调整，这有利于保险公司尤其是寿险公司进一步调整适应健康风险的发展。其实这个我非常赞同这个调整，因为6年的保险续保在座诸位有些是再保公司出身的伙伴，大家知道，这些专家你们应该知道6年保证续保这里的风险巨大无比。所以能够在长期医疗保险产品费率上进行调整是一个追寻公平性和合理性调整的话，对我们这块业务的发展更有利。它不是不保护消费者的利益，实际上恰恰是因为有了这个调整，我相信我们的寿险公司、健康险公司能开发更多的长期的健康险产品，让大家消费者能够得到真正的好的产品，而不是现在这种大家都比较怕。而短期健康险其实现在发展速度非常快，产品的结构、产品的品类都有极大的丰富。这里跟短险的情况相关，也加强了短险的责任范围。办法确定了等待期不超过180天等等，不多说。

　　还有对保险公司的销售健康产品提出不得强制搭配其他产品销售，不得诱导保障功能重复购买或者类似的费用补偿，因为现在有很多销售误导，说白了互联网上销售特别容易进行一些诱导式的搭售。吸收采纳近年来相关医改政策，针对贫困人口给予倾斜支持。这里面他们特别强调了，对于保险公司新产品、新药品、新的医疗器械、诊疗方式等进行保障等等，也充分鼓励商业健康险产品和服务模式创新，包括组织对新药品、新医疗器械和新诊疗方式进行保障，将康复性的支出纳入费用保障型的医疗保险范围。康复支出也是健康险新规的一个非常重要的新的点，以前我们没有把康复纳入健康保险的，但现在把康复纳入进来。换而言之，健康保险新规下，我认为康复行业是值得我们好好地去关注的，也是这个产业的一个最好的窗口期。

　　鼓励大数据和科技应用，以保险科技聚焦专业化运营。这也是新规里的一些规定。同样大家看到第9、31、33条都提出大数据等技术提升风险管理水平，未来健康限将进一步聚焦大数据和新技术赋能，丰富定价手段、强化风控能力、简化运营流程、优化客户体验、提升营运效率和投产比，这里面提到了大数据打通的问题。

　　依托大数据、区块链技术，不在符合法律、法规规定，保障客户隐私和数据安全的前提下，支持商业保险机构与医疗机构、基本医保部门进行必要的信息互联和数据共享，从而提供创新、优质的健康保障产品及健康管理解决方案，满足投保人的不褪生态系统中出现的保险需求。这里我想跟大伙儿说的一个，我们现在最大的问题健康保险还是风险识别是过程中每一个单独的保险公司你的数据都是信息孤岛，你没有和行业的数据能够联通。作为商业性的机构，你也没有办法有这么多数据，所以我们其实希望支持保协或者是银保监会组织下能否把一些信息孤岛打通。这样我们进行核保的时候，在我们进行理赔的时候，就可以把骗赔的人找出来，信息共享，数据共享，从而降低整个交易成本。

　　另外还有一个它也提到对医院基本医疗机构和医保部门进行必要的信息共享。因为大家知道，刚才谢总说的话我感同身受，咱们保险业虽然有这么大的资本、资金，但是我们还是比较弱势，我们跟医院、医疗部门沟通的时候，往往没有办法和他们对接，导致整个风控或者核损、核保都会碰到很大的问题。这个新的健康险管理办法是呼吁，或者也说明要求跟医疗机构和基本医保部门进行必要的信息互联和数据共享，这样会有利于整个风险识别的效率提升，可以把价格降低，让更多人民群众得到好的产品。

　　通过融合健康产业链的医养药、护机构的广泛合作，利用服务采购、联合研发、客户共享、数据互通等方式共建健康服务生态，打造多元化服务供应链，进而带动整个大健康产业发展。这里面说“医养药护”可以联合在一起，让我们的医疗资源、养老资源、药品、护理康养结合在一起。

　　肯定健康服务的价值，鼓励健康产业生态融合。这里面第55、56、57、59条都提到，这里面也就是说健全以基本医保为主体，其他多种形式补充保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系，是医疗保障体系的重要组成部分，是健康服务产业链条的重要整合者。通过健康保险，我们将来可以作为一个重要的整合者。办法还肯定了商业健康险的服务医药卫生体制改革的价值，要求保险公司加强医疗费用支出合理性和必要性的管理，积极发挥费率调解机制，降低不合理的医疗费用支出。

　　将健康保险产品与健康管理服务相结合，通过和医疗机构、康复机构、健康管理机构联合提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询等服务，降低健康风险，减少损失。其实这里面58、59、62条都有涉及，这里不多说。

　　支持保险公司开展对外合作，这里面讲保险公司在这里面可以作为整个行业链条上的一个切入点和整合者。

　　在健康保险新规中关于“健康管理与服务合作”的规定，表明银保监会充分肯定了健康管理服务在保险经营中的价值。在消费者层面，我们认为银保监会确定健康管理服务在保险经营中的价值，特别注明了20%的这个费率。在消费者层面来看，可以引导其主动关注自身健康，并通过健康管理和健康干预等服务来提升人民的健康水平。在保险公司层面上，通过主动介入客户风险管理，通知更优质的医疗辅助服务。在提升客户体验的同时，也有降低陪护的风险。这点是我们特别想看到的，保险公司能否介入客户的风险管理，我们保司的人都愿意去做，但事实上我们很难做到。大家知道健康管理之前我们很难做的一个事情，就是你只要收费，消费者的习惯在健康的时候他不太愿意做健康管理和健康干预，他觉得这是一个要求他的。这就是说整个健康W欢迎要贯彻下去不容易，这是其一。其二，还有一个观点，健康管理在他比较健康的时候，他其实不愿意花费更多的价格，或者他不愿意出钱做这个事。等到他定的时候，很多人愿意做这个事，但是已经晚了。所以我们说在保险公司行业能不能主动介入这个风险管理很重要。这一次新规明确给了健康管理服务一个定价的机会，给了一个大家能够收钱的机会，这样才能够促进这个行业健康管理行业服务的发展，我认为这是一个风口。

　　在医疗层面上，保险作为健康管理的重要整合力量，可辅助医疗卫生管理部门一定程度上缓解就医难的社会问题，提升社会整体健康水平，减轻公共医疗健康体系负担。

　　因为时间关系，简单讲一下现在做的一个事情，就是现在把在保险出担的时候跟客户的互动，我们把他一年或者是一个周期，我们把一次以后会变成52次，跟客户的互动。在这个互动过程中，我们在这个过程中会把健康管理服务纳入到这里面，跟客户的互动体系里，希望我们的客户在买了保险的时候，还能够跟健康管理服务触达，让他们有这个想法，从而让健康管理服务能够提升。

　　第二，在他得了慢病的时候，我们还可以开发新的产品，用我们现在慢病管理的一些手段，能够让他降低得病的风险，降低赔付的风险。

　　第三，在真正得病的时候，我们还可以用保险赔付的机制，我们把事后的理赔变成事中的管理，这个过程中既赔钱给他，也告诉他有更好的医疗方向和资源。我们希望是一个全周期的概念，让我们的客户买了保险之后不单是得到保障，更重要的是他能够更长寿，更健康。他得了慢病，也能够降低以后得大病的机率。得大病，还能得到更好更科学的诊疗。这就是我们想通过健康保险新规能够做的一些事情，也希望保险业的同仁大家一起共同努力。

　　最后，我想说因为今天来到这里，其实我很想说的是湘江新区的领导也非常关注，也非常支持保险科技。我想说，作为湘江新区区位优势突出，这点不再多说，因为有这些基础资源。因为做保险科技，包括健康保险这些TPI的服务，它也需要有人才。所以我们有很强的区位优势，我们有这些大学可以跟我们做技术平台、创新平台和培训的输出。另外，我们还有医疗资源，有湘雅这样的医疗资源。

　　机遇在哪？我特别想跟新区的领导汇报的是，我认为现在我们保险科技是一个很大的产业，但是我们要聚焦看，现在保险科技行业在健康保险新规下更加蓬勃兴盛。也就是说我们现在看到的很多的政府的规划，我们看到更多的保险科技是一个大的概念，我们在健康保险新规下能够怎么样关注，这是一个题中之义，可以好好关注。正如今天5位科技公司在这的签约，我们看到湘江新区领导的决心和勇气。我也相信这个行业会在这里落地生根，能够蓬勃发展。

　　另外还有一个，我认为现在这个风口刚刚吹起来的是什么？就是健康管理服务和健康干预服务，以及诊疗服务随着健康保险新规的出台，迎来发展的窗口期。这点我特别想指出来，因为保险科技很多地方都说过，但是我们健康管理公司、健康干预服务的公司其实是现在我认为未来几年的一个风口期。这块的公司其实之前有人尝试，但做得不是特别好，但是新规下给它带来更多的机遇期。我特别建议湘江新区的领导可以关注这两个行业。

　　对策，我班门弄斧，不多说了。倾向性的政策、落户、技术等等。

　　好，感谢大家，啰啰嗦嗦讲了半天，谢谢。

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责任编辑：张缘成