文/DM理财研究员 李剑华
虽然每个消费者对“大病”的理解都不一样，但是保险对“重大疾病”是有明确的界定的。与肝脏有关的条款包括“急性或亚急性重症肝炎”和“慢性肝功能衰竭失代偿期”，而案例中的“肝癌晚期”并不在其中，所以太平洋保险的拒赔也是有依据的。
保险公司为何拒赔肝癌患者？在广州做生意的福建人王先生又伤心又恼怒，他儿子小哲今年15岁，不幸查出肝癌晚期，本以为这是重大疾病，想找所购买重疾险的保险公司太平洋人寿索赔，不料对方拒赔，原因是“只有进行肝脏移植才可以理赔”，而现实是，小哲不具备移植的条件。
涉事险企太平洋保险[微博]的拒赔是否符合规定？保险理赔过程中能不能讲人道主义？DM理财帮你解析。
真相1：重疾险并不能保所有大病
平安人寿[微博]、中国人寿等多家寿险公司的理财顾问告诉DM理财，虽然每个消费者对“大病”的理解都不一样，但是保险对“重大疾病”是有明确的界定的。这个标准由中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《新规范》)规定，除包括25种重大疾病外，各家公司会自行增加一些病种，一般都达到30种以上。
DM理财查阅《规范》，与肝脏有关的条款包括“急性或亚急性重症肝炎”和“慢性肝功能衰竭失代偿期”，而案例中的“肝癌晚期”并不在其中，所以太平洋保险的拒赔也是有依据的。案例中，太平洋保险表示“可以通融，适度理赔”，是出于道义上的赔偿，并非真正意义上的保险赔偿。
需要补充的是，我们常见的“慢性乙型肝炎”也不在其中，“乙肝”发展多年严重的时候，可能发展为慢性衰竭的非代偿期，但大多数慢性肝炎患者肝功能还达不到肝衰竭的程度，所以想拿保险赔偿也不容易。
真相2：双胞胎或自体重大器官移植免赔
关于重大疾病的定义和理赔条件，2007年8月1日颁布的《规范》并不是对消费者都有利。
比如，《新规范》对于“重大器官移植术或造血干细胞移植术”，规定说必须是“实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。医学上的“异体”，指同种异基因，区别于同种同基因 (如双胞胎)以及自体 (自身)，若按照《新规范》，双胞胎之间的重大器官移植，以及自体造血干细胞移植术(如近年比较流行的用自身保留“脐血”治疗法)，就不能享受理赔。
业内人士认为，《新规范》甚至没有原来的条款人性化。
真相3：重疾不再由保险公司规定
当然，《新规范》也有对消费者有利的条款，比如关于重大疾病的诊断。
旧条款规定，“疾病必须经由保险公司认可的神经专科医生确诊”、“本病的诊断必须由保险公司认可的免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出”，而一旦保险公司在医院方面“动了手脚”，就很容易达到免赔的条件。
而《新规范》规定，应当由专科医生明确诊断。同时规定专科医生必须同时满足四项资格条件，即拥有有效的《医师资格证书》、《医师执业证书》、主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》，并且在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
同时，《新规范》中有关疾病判断的定义也更宽泛。比如关于“恶性肿瘤”的检验依据，《新规范》说“经病理学检查结果明确诊断”，这个说法比较模糊，对投保者有利。而原来部分保险公司规定“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据”，条件比较苛刻。
制图/DM理财(本文作者介绍：21世纪传媒《理财周报》旗下DM研究团队的最新成果。微信号：dmlicai)
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