匡贤良：我国现行医疗体制不合理的根源何在

　　一家之言 匡贤良

　　我国的医疗体制随着国家经济体制改革，不断地进行改革与探索，改革的成败现已被大家公认，凡是有常识或者有良知的人都不会认为：现行的医疗体制是公平的和高效率的。那么我国现行医疗体制不合理的根源何在呢？

　　近来，有关我国现行医疗体制失败的原因争论相当激烈，大致有两种不同的观点：一种观点认为是医疗体制引进市场机制引起的，一种观点认为是市场化不彻底造成的。两种主流观点看起来是你死我活，其实，我们应该全面地辩证地来看待这个问题，不能简单地把医疗体制失败的原因归结为市场化。

　　我们知道世界各国现行的医疗保障模式各不相同，大体可以分为四种：政府主导型，

社会保险型，市场主导型和储蓄基金型。这几种医疗保障体制因其市场机制和国家干预程度不同，其表现出来的公平性和效率也不仅相同，而且几乎没有哪个国家是采取单一的医疗保障模式。英国采取的是政府主导型，是被公认为公平性好、效率高的医疗保障模式，但是其医疗体制在宏观上由政府一手主导，微观层面仍然有市场机制在发挥重要作用。即便如此，其医疗体制也不能说是尽善尽美，政府财政负担重、看病难甚至大病排队的现象比较严重。美国采取的是市场主导型，其公平性和效率相对低下，但是政府财政负担轻。为了解决公平性问题，美国各级政府对穷人提供了必要的医疗保障。

　　其实，无论什么样的医疗保障体制，都有优缺点，不可能尽善尽美。各个国家的经济体制和财政状况各不相同，决定各个国家不可能采取完全相同的或者单一的医疗体制，而否定市场机制的作用则更是欠妥。市场机制和国家调控应该成为新的医疗体制中的两只有力的手，哪只手硬点，哪只手软点，应根据我国的经济发展状况确定。

　　全面否定市场化在医疗体制中的作用，必然回到上世纪80年代以前的老路，其最终结果必然会与我国现行的市场经济产生激烈碰撞，也极可能成为腐败的温床，加剧看病难。现行医疗体制所存在问题的根源应该是国家干预和政府投入方向不明，而不是市场化。

　　我国

医疗体制改革的方向、路径和操作模式

　　首先，要确定我国新的医疗制度和政策的目标和实现途径，即在现有国力情况下，通过市场机制和政府法规调控医疗资源配置，最大限度、最大范围地保障国民享有基本医疗，并最终实现全民享有医保。其次，要在筹资方式、分配方式和资源运用方式三者之间找到一个平衡点和联系点，形成具有我国特色的公平高效的医疗保障体制。

　　筹资方式上可以由国家、集体和个人分别负责逐步过渡到国家全部负责。医疗保险一步到位由国家全部负责是不可取的，首先是国家财政无法适应，由国家统一支付，必然造成财政压力，短期内只能采取提高税收等方法，容易给国家经济造成混乱，降低国家经济竞争力。其次是因为现行医疗体制中绝大部分费用是由个人负责，一旦由国家全额负责，医疗费用、医疗器材和药品价格必然大幅增长，容易使医药产业出现混乱。第三，政府医疗卫生系统管理水平难以适应。因此，应该首先实行国家、集体、个人分别负担，然后，根据实际情况逐步减少个人的比重。

　　分配方式上，由国家制定有利于医疗资源合理配置的原则，通过市场机制进行调节。

　　资源运用上，充分发挥市场机制和政府职能的引导作用，通过经济和法律杠杆的作用达到医疗资源合理配置。医疗机构完全市场化，政府主要是通过监督医疗机构的经营来控制医保资金和人员的流向，发挥市场机制的调节作用，形成医疗机构之间的良性竞争。这样一种医疗体制在形式上介于英国的政府主导型和美国的市场主导型之间，既发挥了市场机制的调节作用，也发挥了政府的职能作用。

　　下面是一种具体的操作模式：

　　1、放宽医疗机构的市场准入。凡是愿意接受政府监督的机构，不管是民间资金，还是国有集体资金都可以参与医疗机构的经营。

　　2、医保人员自由选择参保医疗机构，但只能选择一个。

　　3、政府部门对医疗机构的运营实施全面监控。医院医药器材的采购、病人的医治过程、药品的使用及收费情况等必须公开透明，便于政府部门监察。

　　4、政府定期对医院的运营状况进行审核，根据其服务水平、收费标准及参保人员开支情况，确定各医院的医保级别，并向社会公开。政府不干涉医院的经营，只根据医院的的经营状况确定其医保级别。医院医保级别的确定主要与以下几项相关：一是医院医疗开支是否合理，包括医疗器材、药品等的采购数量及价格是否正常。二是对参保人员的治疗是否合理，包括是否有误诊或者延误治疗造成事故的，是否做了过多不必要的检查，是否使用了不必要的药品或者超量使用药品。三是收费标准是否合理，单病种收费是否过高。四是参保人员享受的服务质量及健康状况。五是参保人员人均医疗总开支。人均医疗总开支过高则说明其医保水平有问题，不是收费过高，就是参保人员的健康水平低。

　　5、根据医院的医保级别确定参保人员治疗费用的补贴比例并给予补贴。医院医保级别越高，本院的参保人员享受国家医补比例就越高。

　　6、医保人员重新选择参保医院。

　　通过政府对医院的监察以及对参保人员补贴的调整，在经济利益的驱动下参保人员应该会主动流向医保级别高的医院，而在经济杠杆的作用下医院也会在服务水平和服务质量上下功夫，通过提高服务水平和服务质量，提高医保级别，从而争取更多的参保人员。

　　这种方式能否取得成功，主要看市场竞争、政府监管和国家补贴三者之间是否能形成一个有效的相互制约系统。一要看市场竞争是否公平合理，医疗机构经营情况是否透明。二要看政府监管力度及核定医疗机构的医保级别是否公平合理。三要看国家的补贴能否影响参保人员的流向。其中比较难做好的是对医疗机构医保级别的核定，因为医疗级别的核定带有很大的主观性和复杂性。但是只要制定好了原则，充分利用当代网络优势，真正做到医疗机构经营的透明性和政府监管的透明性，就能比较客观地评价医疗机构的服务能力。至于第一条和第三条只要政府部门下定决心，适度调整就能做好。

　　上述医保模式的配套措施

　　为了使上述医疗保障模式真正发挥作用，还有很多需要解决的地方，必须采取必要的补充措施。

　　一是通过政策强制与市场机制实现医疗机构的优化与整合

　　首先要制定优惠政策，鼓励发展全科医院，解决大医院和专科医院的负担。政府可以规定参保人员必须在全科医院参保。在医疗资源缺乏的农村，应由政府投资建立小型的全科医院，解决农民的基本医疗。

　　其次要建立完善的转诊制度，确保全科医院服务质量与服务效率。全科医院可以和大型专科建立转诊合作，当全科医院对参保人员无法提供高质量高效率的服务时，可以由全科医院根据自己的判断为参保人员选择合适的专科医院，并对专科医院的治疗实施监督。凡经过参保医院同意转诊的，治疗实际费用由参保人员支付，国家按参保医院医保级别确定补贴，其治疗费用列入参保医院考核范围。

　　此外要鼓励医院之间的竞争与联合。要切实放宽医院的市场准入，通过医院间既联合又竞争的关系，建立高效的医疗机构，实现医疗资源的区域共享，方便参保人员就医。

　　二是重点保障循序推进

　　国家没有必要也不可能迫于民众压力使医保一步到位，要朝全民享有医保的总体目标层层推进。

　　首先是参保人员应分步到位。已享受医保的人员作为既得利益者和试点者可以马上实行，参加医疗保险的人员可以按现行规定逐步加入，然后根据效率和公平原则稳步推进。如，可以按儿童、未成年人、青年人、成年人的顺序分步推进。千万不能动不动就有先城市后农村的想法，也不能有照顾穷人的想法，两者都相当极端。前者是我们国家过去制定政策的一种惯性思维，说是为了国家的稳定，其实极不公平；后者看起来似乎很公平、很有同情心，但其效率不高，实施起来也有难度。按年龄大小推进不仅简单高效也很公平，因为小孩是国家和家庭的共同未来，同时从小接受较好的医疗保险，医疗资源能够得到较好的利用。

　　其次是医院的医保级别差别不能一步到位。开始应对小型医院进行政策扶持，然后在竞争中生存，因此在定医保级别时不能完全按医院的服务水平一步到位。此外国家的补贴额不能一步到位。应该制定一个总体目标逐步到位。如，可分三步走：第一步，5年之内，所有8岁以下儿童享有基本医疗保险，其他没有参保人员按年龄从小到大递减享有部分基本医疗保险；第二步，10年之内所有18岁以下未成年人享有基本医疗保险，其他未参保人员逐年增加享有医保比例；第三步，到2020年，实现全民享有基本医疗保险。

　　三是建立公正快速高效的政府监管机制和制定政府补贴的计算方法

　　只有公正高效的补贴计算方法才能真正起到调节参保人员的作用，促进医疗机构的良性竞争、自我改进，最终以最小的医疗资源提供最好的医疗服务。

　　四是完善国家提供基本医疗保障和社会医疗基金提供大病和急病救治机制

　　国家通过财政支付和建立参保制度满足国民的基本医疗保险，社会应该提供大病和急救治疗体系以提供快速高效的人道主义援助。

　　国家应该制定法律强制医院执行，凡急诊病人，所有医院都有救治的义务，应尽力救治，不管能否缴纳保证金，也不管是否本院的参保人员。凡未按要求做的，情节轻者在考核其医保级别时予与考虑，造成恶劣影响者取消其经营资格。按要求实放救治后，被救治人员无法缴纳治疗费用者，由政府对被救治人员及家庭经济状况进行调查，确实没有支付能力，由社会医疗基金支付施救医院部分费用。大病则由病人向社会医疗基金申请，符合条件的由社会医疗基金安排治疗。

　　社会医疗基金的资金来源主要有三个：政府

卫生部门根据医院经营状况从医院收取；享受了社会医疗基金救治的家人都有义务按其收入的一定比例缴纳；社会捐助；发行彩票收益，等等。

　　五是建立个人和家庭医疗账户

　　政府根据每年医疗保险的投入及不同人群应享有的基本保险幅度，计算出各人平均值计入其账户，每年实际补贴后在其账户上扣除。个人及家庭账户资金越多者在遇到大病和急病时，可优先得到社会医疗基金的援助。

　　(作者单位：井冈山学院)