蔡江南：医疗若完全公益化将无法满足人民需求

　   系列文章：漫话看病贵(1)：历史沧桑话看病

　　            漫话看病贵(2)：风险分担是症结

　　 (注：该文原标题为漫话看病贵(3)：雪上加霜市场化)

　　 蔡江南/文

　　“看病贵” 是一个看上去很简单，实际上却非常复杂的社会和经济问题。由于问题看上去简单，故往往提出的解决办法也很简单，即市场化导致了“看病贵” ，铲除了市场化便解决了“看病贵” 。尽管我们不能否认中国目前的“看病贵” 与

医疗改革中市场化因素之间的联系，但这只抓住了问题的一个方面，一个相对非根本的方面。因此，即使完全消灭医疗改革中市场化因素，如果没有其他的措施，我们也不能从根本上解决“看病贵” 问题 。

　　医疗卫生的市场化主要是指医疗卫生的供给方的经营体制的市场化，包括经费来源、经营动力、目标和行为等一系列因素。非市场化的一个极端情况是，医疗卫生单位完全由政府或社会实行资金统收统支，其经营状况与本身经济收益无关，其经营动力和目标完全是公益性的社会服务，其行为与政府机关和事业单位相符合。市场化的另一个极端情况是，医疗卫生单位完全由私人所有，以盈利为目标，行为与一般企业一样。然而，在这两个极端之间，存在着一大片中间地带。

　　中国在整个经济体制市场化改革的背景下，尽管政府从来没有明确将市场化作为医疗卫生的改革目标和基本方向，医疗卫生仍然不可避免地受到市场化的影响。与其他经济领域中明确主动的市场化改革不同，医疗卫生领域中市场化的出现首先是从政府财政减少对医疗卫生单位的经费支持这种消极被动的方式开始的。由于政府经费减少，医疗卫生单位不得不面对市场自己解决经费来源。中国医疗卫生只是向市场化的道路上刚刚迈开步子，这主要表现在医疗卫生单位开始受到经济利益的强烈驱动，但主要的医疗卫生资源并没有私有化。然而问题在于，为什么这种初步的市场化已经使社会和老百姓感受到了极大的影响和震动。

　　如果用形像化的比喻，伴随着医疗科学技术的发展和人均寿命的显著提高带来的医疗经济风险的增长，医疗经济风险分担机制瓦解造成的风险集中就象一场鹅毛大雪。在缺乏有效风险分担机制保护的情况下，医疗卫生的市场化变化对“看病贵” 的影响就象“雪上加霜”。

　　为了便于进行国际比较，根据世界卫生组织的最新统计数据，由病人个人在看病时直接支付的医疗费用占中国2002年医疗总费用的比重高达64%，而政府支出占34%。而与经济发达国家中医疗卫生市场化程度最高的美国相比，病人个人在看病时直接支付的医疗费用只占美国2002年医疗总费用的14%，政府占45%，其余通过商业医疗保险进行风险分担。撇开其他因素，在一个国家个人承受风险高达64%的情况下，即使没有医疗市场化或市场化程度不高，医疗费用对个人的影响也要远远超过另一个市场化程度高、但个人承受风险只有14%的国家。这里的根本区别在于风险分担还是集中，即有无“雪” 的存在。

　　问题还不仅在於是否有这场“雪” ，我们还要分析一下“霜” 的内容，究竟是纯粹的“冷霜”，还是夹杂着有害物质的“砒霜” 。市场化本身有一个发展的过程，有成熟和不成熟的市场之分，健全和不健全的市场之分，同时市场化的过程也会泥沙俱下、鱼龙混杂。尽管在市场化发展的初期，由於法制规章和市场监督管理的不健全，违法乱纪的现象往往不可避免，但违法乱纪并不属於市场化本身，也不是市场化所必不可少的。最近在中国某些地方出现的天价医疗费用的事例，完全是非法现象，在健全的市场中难以产生，如果产生也将受到法律和经济的制裁。

　　与其他许多产品和服务不同，医疗卫生具有一些非常独特的特点，例如，医疗风险的难以预测性、医疗经济风险的巨大性，医疗对人们的生命健康的巨大影响作用造成的需求迫切性、病人对医疗专业知识和信息的缺乏、疾病本身造成病人对医生的依赖等，所有这些因素都使得医疗卫生的消费者即病人处於弱势的地位，而医疗的供给方却处於强势的地位。因此，在医疗卫生市场上，如果没有对消费者的有效保护措施，同时没有对供给者的有效制约措施，必将出现一个卖方垄断市场，“看病贵” 也将不可避免。

　　对医疗卫生消费者最重要的保护措施就是风险分担，这主要通过医疗保险来实现。医疗保险不仅能够起到分散消费者风险的作用，而且能够起到制约供给者的作用。相对单个消费者而言，医疗保险机构有能力掌握更多的医疗专业知识和信息，同时通过控制市场份额与医疗供给方进行讨价还价。在美国的医疗市场上，没有医疗保险的个人面临的医疗价格通常要几倍于医疗保险支付的价格，规模较小的医疗保险机构也比规模较大的医疗保险机构支付更高的价格。

　　对消费者的保护措施还体现在，向病人提供关于医疗服务的性质、质量、效果和价格等重要信息。一方面，随着人均寿命的增长，慢性病成为更为普遍的疾病类型；另一方面，随着医疗科学技术的发展，可供选择的医疗手段极大增加；这些都使得病人有可能和必要对医疗的方式、手段、和途径进行选择。随着医疗选择的可能性和必要性的增大，病人对医疗信息的需要也增大。随着医疗技术选择和信息量的飞速增长，无论对於病人还是医疗工作者来说，单纯具备各种医疗选择的信息已远远不够，还需要关于各种医疗技术有效性和经济性的评估和比较分析。

　　除了提供医疗保险和信息外，在医疗技术日益发达、医疗市场化因素增长的背景下，对病人医疗安全法提供律保护的重要性也日益增加。然而，我们必须认识到医疗立法是一把双刃剑，一方面它可以对病人起到保护作用，另一方面医疗人员出於自我保护的过度治疗以及医疗法律纠纷都会造成医疗费用的过度增加，给消费者造成过度经济负担。

　　对于社会弱势人群来说，即使上述对一般病人的保护措施仍然不足以使其承受医疗费用的沉重负担，政府和社会需要通过建立医疗安全网对社会弱势人群提供特殊的医疗风险保护和分担。医疗安全网通常可以通过对社会弱势人群提供直接的免费服务或提供免费医疗保险这两条途径来实现。

　　以上各种对消费者或病人的保护措施都是一个健康的医疗市场所必须具备的条件，而这都离不开政府和社会的参与和协调。当这些条件尚不具备时，我们必须积极创造条件，同时非常谨慎地推进医疗市场化方面的改革，不然便会使消费者或病人的利益受到损害。

　　尽管相对其他许多产品和服务来说医疗卫生有许多特殊性，特别是一部分医疗卫生具有公共产品的性质，但是随着社会经济和医疗科学技术的发展、人均寿命的增长和疾病类型的变化，疾病治疗方式的选择性大大增加，病人本身参与选择的必要性也大大增加，而这些选择受到的经济制约也大大增加，这一切都使得医疗卫生领域中的市场因素增加。在这种变化的趋势下，如果我们仍然完全依靠政府和行政手段来分配医疗卫生资源，完全将医疗卫生当作社会公益性活动，将日益无法从技术手段上和经济能力上满足人民群众的需要。因此，我们面临的问题并不是要不要在医疗卫生领域引入市场改革，而是把握方向、积极引导、创造条件、因势利导，在考虑老百姓利益的前提下，发挥政府和市场的积极作用，探索出一条符合中国国情的医疗卫生服务和融资的体制。

　　(作者现为美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员，并兼任

哈佛大学‘哈佛中国评论’杂志社2006年年会医疗卫生专题组召集人。)