中国医疗卫生领域面临的十大课题

    新浪财经注：本文发表于《解放日报》2005年4月10日思想者专栏，并由《新华文摘》杂志 2005年12期转载。

　　蔡江南博士

　　医疗卫生与人类本身的生存发展和生活质量休戚相关。人类的健康发展不仅是社会生 产力发展的首要条件，也是人类一切社会生产活动所追求的最终目标之一。随着一个国家经济发展和人民生活水平的提高，人们对医疗卫生服务的需求日益增长，从而使得医疗卫生业在国民经济中的重要性随之日益增长。在许多国家，特别是经济发达国家，医疗卫生已成为国民经济最重要的产业部门之一。

　　由于医疗卫生需求具有持续稳定增长的性质，以及提供医疗服务的本地化性，医疗卫生业具有显著的反经济周期性质和抗产业外流的性质，这对于促使一个国家和地区经济的均衡发展具有重要的稳定作用。在近次美国经济衰退期间，医疗卫生产业成为美国少数几个经济发展的亮点，与其他许多高科技产业的萧条形成了鲜明的对照。

　　随着医疗卫生领域科学技术的飞速发展以及世界经济一体化的逐步形成，一个国家医疗卫生业的发展水平已成为一国科学技术发展和国际竞争力的重要标志之一。鉴于重大流行疾病对人类的威胁已日益成为整个国际社会面临的共同挑战，一个国家医疗卫生业的发展水平对于其国家安全和民族生存已日益具有重要的战略意义。

　　具有地球上五分之一人口的中国经历了改革开放以来二十多年飞速的经济发展，现在已走到了一个历史发展的关键十字路口，在满足人民基本和日益增长的医疗健康需求上正面临着一系列巨大的历史性挑战。由于这些挑战所代表的问题在其他国家都有着不同程度的反映，因此探索和解决这些问题不仅对今后中国社会经济的健康稳定发展具有重要的现实意义，而且在世界上也具有普遍重要的理论和政策意义。

　　第一，医疗卫生业与整个社会经济发展不相协调的问题。

　　改革开放二十多年以来，中国的国民经济和人民生活水平得到了飞速发展和长足提高，卫生事业规模空前扩大，但医疗卫生业的发展，特别是政府对公共卫生和疾病预防的投入，仍滞后于社会经济发展的需要。在目前的卫生总费用中，大约56%靠居民自费，27%靠集体负担，政府投入仅占17%。政府投入所占比重一度呈下降趋势，如不及时制止这种下降趋势，必将影响整个社会经济的进一步健康持续发展。在任何一个国家，即使在一个像美国那样市场经济高度发达同时医疗卫生业高度市场化的国家，政府支出在整个社会的医疗卫生支出中都占有重要的比重。因此，一个国家政府的宏观卫生政策和产业政策对于医疗卫生业和整个国民经济之间的协调发展具有举足轻重的影响作用。

　　与食品消费占收入的比重随经济水平提高而下降的现象(即恩格尔系数)相反，人们对医疗卫生的需求存在着一种逆恩格尔系数的现象。然而，医疗卫生支出的增长一方面促进了人民健康水平和生活质量的提高，但另一方面在社会经济资源有限的前提下，其增长必然以减少和放弃人民生活的其他需求满足为代价。在一定的经济发展水平下，医疗卫生和整个国民经济之间存在着一种协调发展的关系。因此，根据中国的具体情况探索一种合理的协调发展关系，对于中国今后长期的经济社会发展具有极为重要的现实意义和战略意义。

　　第二，社会经济发展带来的医疗卫生体制改革和再造问题。

　　中国社会经济的飞速发展使原有的医疗卫生体制出现分化和重组。改革开放以来政府减少和退出了一些原来在医疗卫生领域内的功能，结果造成一种真空和失序的状况。这方面最典型的例子如原有农村基层卫生保健网功能的弱化。另一方面，行政力量仍保存着对医疗卫生领域的不适当干预，如价格管制造成医院服务价格和药品价格严重扭曲的状况。与此同时，医疗卫生领域出现的新变化新趋势又要求政府作出迅速和适当的反应。例如目前出现的医院市场化和民营化的趋势，向政府如何实行对医院的监督管理提出了新的挑战。

　　政府和市场二者在医疗卫生业中应起什么样的作用，决定着一个国家医疗卫生体制的基本结构。一个国家的医疗卫生体制又对医疗卫生业的发展和满足人们对医疗卫生的需要起着决定性的影响作用。医疗卫生业有别于其他产业的一系列独特性质(如医务人员同时作为病人的代理人和获益者的双重角色，信息在医务人员和病人之间的严重不对称性，以及

医疗保险将病人与医疗费用的隔离)，使得市场竞争在医疗卫生业的许多领域里难以发挥应有的作用，从而也使得政府的适度干预成为必要。

　　第三，医疗保险模式选择面临的一系列问题。

　　1949年新中国成立以后，曾经依靠政府和集体的力量，在广大农村中成功地建立了初级医疗卫生保险体系，取得了令世人骄傲的成就。随着农村经济体制的变化，如何重建新的卫生保健体系以满足广大农村人口的医疗卫生保健需要，成为中国社会亟待解决的严峻问题。中国城市的医疗保险制度同样面临着重建、改善、和进一步提高的艰巨任务。

　　医疗保险的广度和深度面临着一系列复杂的矛盾选择。医疗保险的广度(人群覆盖面宽窄)，一方面影响到人们对医疗的使用并造成社会公平等问题，另一方面又与社会经济发展水平和经济承受能力密切相关。医疗保险的深度(保险覆盖的医疗服务种类和保险额度)，一方面影响到人们能够利用保险取得多大的回避风险功能，另一方面保险将消费者与医疗费用的过度隔离又会造成医疗卫生资源的过度使用和医疗费用的增长失控。

　　目前在中国13亿人口中只有1亿多一点的城镇人口享有医疗保险，15%的农村人口享有农村合作医疗。那么，什么样的医疗保险模式既适合目前中国的发展阶段，同时又为今后社会经济的继续发展留有余地？医疗保险模式涉及到社会、企业、集体和个人在医疗保险体系中占有什么样的地位。由于一定的医疗保险模式对于一个国家医疗卫生业的发展以及人民健康需求的满足具有重要的影响，因此，探索出一个适合中国国情的医疗保险模式也是中国社会面临的一项重大挑战。

　　第四，医疗卫生业内部资源分配冲突协调的问题。

　　基本医疗卫生资源在整个人口中的适度公平分配是一个国家社会安全网的重要组成部分，也是维持一个国家社会稳定的必要条件。当社会经济资源的分配趋向两极分化时，基本医疗卫生资源的适度公平分配对于维护社会稳定的意义变得更为重要。因此在西方经济发达国家，一方面经济资源分配不均，但另一方面通过政府调节使社会弱势群体也能够获得基本的医疗卫生资源，这对于保证这些社会的稳定发展起了不可忽视的作用。

　　随着改革开放的推进，医疗卫生资源的分配与社会经济资源的分配发生着同向的变化，即二者同时在社会各阶层、各集团和各地区之间的分配差距在拉大。由于目前医疗卫生资源的总投入相对不足，这种分配差距往往使得低收入和经济落后地区的人口所获得的医疗卫生资源更为有限。与此同时，医疗卫生资源使用中的低效率和浪费也有增无减。

　　中国在这一问题上同时面临着来自两方面的挑战。一方面，中国不少的农村人口仍然面临着缺医少药，从而要求医疗卫生资源的分配必须充分考虑这部分人口的基本需要。另一方面，科学技术的飞速发展，世界经济一体化的逐步形成，使得各国之间在经济技术方面的竞争更加激烈。医疗卫生技术的竞争水平不仅影响着一个国家的经济技术在世界上的总体竞争力，而且与一个国家的国家利益和民族安全密切相关。然而医疗卫生技术竞争水平的提高又需要巨大的资源投入。医疗卫生资源的分配如何同时兼顾这两方面的需要，将会是中国在相当长时期里面临的一个重要挑战。

　　第五，医疗卫生业供求双方利益冲突协调的问题。

　　医疗卫生体制改革使医疗单位和医务人员的经济激励不断增强。尽管目前对医疗卫生的价格仍然进行管制，但变相涨价和乱收费的现象越来越严重地损害到病人的利益。在目前的医疗保险条件下，病人仍需承担相当部分的医疗费用。医疗费用的过快增长对于广大病人的利益，特别是对低收入社会阶层的利益，带来了一定的损害。近来在一些地区甚至出现了恶性的医患冲突事件。

　　在其他产业和市场上，供求双方经济利益的相对独立，造成了一种相互制约的均衡关系。然而，在医疗卫生市场上，供给方即医务人员担负着双重的角色：一方面以病人利益代理人的身份向病人推荐治疗方案，另一方面又以医疗服务供给方的身份从病人身上取得自己的经济利益。医务人员担负的这种双重冲突角色，使得病人和消费者处于一种劣势地位。这也是医疗费用的上涨难以得到有效控制的深层制度原因。就全球范围来看，依靠什么样的医务人员组织体制和利益激励机制来有效地调节这种利益冲突，这一问题仍旧没有得到妥善解决，因此，探索出一条符合中国国情的道路将具有开创性的意义。

　　第六, 人口迅速老龄化背景下老龄人口长期医疗保障的问题。

　　目前在中国，如何保障老龄人口的长期医疗扶养，是一个非常紧迫的社会问题。长时期的计划生育和一胎化政策的实行，使得中国的人口结构迅速走向老龄化。中国目前已步入老年型年龄结构的国家行列，60岁以上的老年人口达到1.34亿，占总人口的10.2%，并正以每年3%的速度急剧增长。80岁以上的高龄人口更是以每年4.5%左右的速度递增。现有和未来的家庭结构已经使得传统的以个人家庭为主的长期医疗扶养模式难以持续下去。因此，探索出一种适用于中国特殊国情和经济发展水平的老龄人口的长期医疗抚养模式，是一个急待解决的重大挑战。

　　随着经济水平和医疗技术的提高，人均寿命和老龄人口的数量显著增长，老龄人口对医药卫生资源的需求同时迅速增长。老龄人口的长期医疗抚养问题首先涉及到选择一种什么样的模式，即社会资源和个人家庭资源如何结合的问题。以养老院为主的医疗抚养模式，由于个人往往无法长期承担全部的费用，因而通常需要消耗大量的社会公共资源。而以个人、家庭为主的长期医疗抚养模式又需要一定的社会组织辅助设施和相应的家庭结构。即便是在经济发达的国家，老龄人口长期医疗抚养的经费来源仍是一个有待解决的问题。

　　第七，医疗卫生人才培养和人力资源分配的问题。

　　中国曾经依靠赤脚医生，在一定程度上解决了农村中的医疗卫生人才问题。然而在改革后的今天，中国农村特别是经济落后地区医疗卫生人力资源的缺乏，仍是一个亟待解决的迫切问题。医务人员和医疗科研人员，尤其是医生的培养和训练，需要一个相当长的周期和高额费用。因此，如果完全依赖市场的自发力量和私人的投入，医疗卫生人才的数量和结构相对于社会的需求来说，将会发生较长的滞后性调节，从而导致过大幅度的周期性波动，并对人们医疗卫生需求的满足造成不利影响。因此，即使在发达的市场经济国家，政府都会在医疗卫生人才的培养训练上投入巨额经费和补贴，并对医疗卫生产业人才的结构实行某种程度的调节和引导。

　　医疗卫生人力资源在不同地区之间的分配和流动更是直接影响到人们是否能够获得所需的医疗服务。在任何国家，如无政府政策干预，医疗卫生人力资源的自发流动总是有利于经济发达的地区。因此，通过什么样的机制来合理分配医疗卫生人力资源，以满足不发达地区的医疗需要，是一个需要解决的普遍问题。在世界经济逐步走向一体化的今天，医疗卫生人才在国际间流动的速度不断加快。由于医疗卫生人才的收入在经济欠发达国家和经济发达国家之间存在着巨大的差别，因而从某种程度上说，经济欠发达国家越来越成为经济发达国家医疗卫生人才的蓄水池。鉴于医疗卫生人才的培养周期和高额费用，如何减少人才外流以满足本国人民的医疗卫生需要，已成为经济欠发达国家必须认真对待的战略问题。

　　第八，医药卫生技术的选择与传统医学作用的问题。

　　生命科学、生物制药技术和医疗技术正发生着革命性的变化，并对人类的生命周期和生存质量发生着和将要发生巨大的影响。许多仅仅在几十年前，甚至是十几年前仍然是被判处死刑的疾病，现在已成为可治之症或慢性病。一方面，医疗技术的科研开发本身需要耗费巨大的经济资源，因而一个国家医疗技术水平与该国的经济发展水平密切相关。另一方面，医疗技术的推广应用同样需要使用和消耗巨大的经济资源，而且医疗技术本身具有供给创造出需求的特性。因此，医疗技术的研发和应用必须考虑一个国家的经济发展水平和有限资源的最优利用问题。即使在经济发达的国家，政府对医疗技术的推广应用都实行某种程度的限制和调节。如何在有效地对医疗技术的科研开放进行鼓励的同时，又对医疗技术的推广应用进行适当的限制和调节，是一个世界各国面临的两难问题。

　　由于不同医疗技术在开发应用上所需耗费的经济资源数量存在差异，因此有必要对医疗技术进行经济评价和选择。包括中医在内的传统医疗技术不仅具有独特的医疗效用，而且在使用的经济性上也占有明显优势。因此，包括中医在内的传统医疗技术在西方发达国家正受到越来越大的重视。对于中国这样一个发展中的人口大国来说，如何在赶超世界医疗技术发展水平的同时，注意根据自己的国情发挥中医的传统优势和选择经济适用的医疗技术，是一个需要特别考虑的科技发展战略问题。

　　第九，医疗服务质量和维护病人权益的问题。

　　医疗卫生与人民生命健康之间的密切关系，使得医疗服务质量具有特殊的重要性。随着医疗技术水平的飞速提高，治疗疾病的广度和深度都在发生着日新月异的变化。人类在提高征服疾病能力的同时，也使得伴随治疗过程出现的安全风险增大。因此，即使在美国这样一个医疗卫生业高度发达的国家，仍然存在着极为严重的医疗服务安全质量问题，它被人们提到越来越重要的地位。即使按照保守的估计，美国每年死于医院医疗事故的人数要超过全年

交通事故、乳房癌、艾滋病三者的死亡人数 。在中国，医疗安全质量同样也将是一个长期存在的困难问题，特别是在医疗服务部门引入经济效益的动力后，由于追求经济利益而忽视和不顾病人安全质量的现象时有发生。

　　举例来说，医疗部门为了增加收益对抗生素的滥用将会带来严重的社会后果，对抗生素产生抗药性的超级病菌的出现和传播将威胁整个人类社会的安全。由于输血和血液制品的污染造成的不治之症的流传也对部分地区的人民生命安全造成了严重危害，并对社会经济的稳定发展造成威胁。因此，建立、完善和依靠法律法规来维护病人的权益已成为包括中国在内的世界各国一个亟需解决的问题。

　　第十，精神卫生不适应身心健康协调发展需要的问题。

　　随着

中国经济体制向市场化的推进，整个中国社会正在迅速地从原来农耕式为主的集体单一的生活方式向工业化信息化竞争型的生活方式转化。社会生活和工作节奏急剧加速，经济收入和社会地位差距的迅速拉开和改变，生存竞争变得更加公开和激烈。这一切都极大地加剧了人们的精神负担和压力，使得相当一部分人口，包括青少年，处于一种身心的亚健康状态。加上传统上对精神卫生的忽视和偏见，人们往往忽视和否认本身存在的精神健康问题，使得人们的精神卫生健康状况更加落后于社会经济发展的需要。

　　据统计，中国有精神障碍者约一千六百万人，患病率已达千分之十三点四七。最令人担忧的是，精神病患者在快速年轻化，受到情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童和青少年约有3000万人。精神卫生问题已经成为中国重大公共卫生问题和社会问题。由于身心之间的密切关系，精神健康的不良状态必将影响到身体的健康状况，忽视对精神卫生的必要资源投入将造成整个卫生资源投入的增加。不仅如此，严重的精神疾病往往会导致病人的自残和自杀，甚至引起对他人和社会的恶性后果。

　　目前，中国的医疗卫生体制正处于激烈变革和发展的成长过程中，中国的医疗卫生业相对于经济发达国家仍处于幼年时期。如果我们能够及时把握历史时机，充分吸取其他国家的成功经验和失败教训，这些面临的挑战完全有可能转化为历史机遇，从而使中国能够规避一些国家走过的弯路和遭受的损失。如果我们能够探索出一套符合中国国情的医疗卫生体制，在有效利用有限资源的同时，最大限度地满足人民的医疗健康需要，最有效地保障整个国家和民族的生存安全和健康发展，这不仅将是对中华民族的重要贡献，也将是中国对整个人类社会作出的重要贡献。