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新华社昨日报道，近日，拥有近2万名癌症患者会员的上海市癌症康复俱乐部进行了一项抽样调查，结果显示，自负医疗费用在3万-5万元的占21.4%，5万元以上的占21.6%。患病后家庭经济状况呈“入不敷出”的，占42.8%。为治疗家人疾病而乞讨、卖血、卖身的悲惨故事，也时时见诸媒体。
这样的故事非常容易牵动人们的感情。但在讨论如何建立和完善医疗福利制度的时
候，仅有感情是不够的，更多的需要关注经验，需要理性的考量。
天下没有免费的午餐，医疗福利制度需要巨额成本。大多数发达国家的医疗费用开支，已经达到GDP的10%左右，财政根本无力负担，因此，如何改革包括医疗福利在内的社会保障体系，是其国内最重要的政治话题之一。同样，中国计划经济时代的医疗福利制度运行了三十年之后，也严重入不敷出，包袱一直遗留到了现在。目前的改革，正是在传统体制无法维持的情况下开始的。
旧体制的主要弊端是不公平。部分人享受较高的医疗福利，而包括农民在内的大多数国民难以享受任何医疗福利。另一个弊端是，享受福利的那一部分人不承担经济责任。每个人都在花“公家”的钱，这样个人就有强烈的花钱冲动。
因此，在当下，医疗福利制度改革在追求两个看起来有点冲突的目标。其一是扩大国家医疗福利的覆盖面，把原来被排除在外的人口纳入。这是政府责任的扩大。在农村新型合作医疗中，农民的医疗保障基金筹集主要靠政府投入而不是群众集资。农村最低筹资标准30元中，中央和地方财政各出10元，个人出10元；明年，中央和地方财政将翻一番，最低标准将提升到40元。这一体系现在已经在全国600多个县试点，2008年将覆盖全国。医疗福利制度改革的另一目标是强化个人责任。
现在推行的个人账户和社会统筹相结合的制度，就是基于这种考虑。
正因为这两个目标看起来有一些冲突，所以，改革的分寸是不好拿捏的。进行改革既需要考虑政府的财政能力，也要考虑民众的需求，还需要考虑如何在政府与民众之间重新配置责任。也因此，进行这一改革，最为重要的是遵循公共选择的程序，考虑让民意发挥主导作用。毕竟，税收取之于民，也应当用之于民，而民众究竟有何迫切需求，应当问计于民。
在确定政府的财政责任之后，就需要考虑，如何有效地利用这些资金，使之能帮助真正需要帮助的民众。一个重要的问题是，医疗福利制度究竟是侧重于提供普遍的基本医疗保障，还是侧重于提供救急性质的救助性保险，避免有的家庭因为疾病陷入穷困状态。另一个重要问题是，医疗保险该如何经营管理。保险资金是由政府垄断性地经营管理的，但这不是一种最有效率的保险资金，应该探讨能够改善其经营管理的新模式和新办法。或许，一个竞争性医疗保险制度，可以提高医疗保险的效率。
当然，所有这些，都涉及医疗保险制度的基本原则与结构问题，因而也都是需要公众选择的问题。通过公共选择程序，让民意反映进来，最终所得到的医疗保险制度将会具有最大的正当性。
□秋风(北京学者)
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