漫话看病贵：历史沧桑话看病

　　蔡江南/文

　　今年夏天在中国访问期间，亲身感受到围绕“看病贵，看病难” 的各种现象、问题和议论。从中国返美后，便马上读到了国务院发展中心关于中国医疗改革的报告。之后从媒体上看到，人们围绕“看病贵，看病难” 的讨论达到了一个高潮。

　　作为一个在中国成长和生活了多年，并在美国从事卫生经济和卫生政策学习和研究十几年的海外学子的我，很想参与这一讨论，并对此作出一点贡献。几次下笔，几次半路停笔。除了忙于各种事务，时间有限外，最大的阻力在於自己思想上的框框，束缚了手中的笔。自己首先把自己放在了一个专家的位置上，因此总觉得不写则罢，要写便要有高人之处。而这高人之处毕竟来之不易，故难产儿迟迟不肯下来。

　　感谢“新浪” 为我提供了一寸空间，同时也给我提供了出东西的压力。写惯了学术性的论文，从来没有在网上发表过作品。突然想到，何不借助网络文体的自由，跳出习惯的写作文体，对“看病贵” 进行漫话式的讨论。这也有利于跳出自己给自己加上的“专家” 枷锁，与读者进行平等的讨论和对话。

　　实际上，正是来美后对“看病贵” 现象的思考，引导我走上了对卫生经济和卫生政策学习和研究的道路。上世纪八十年代末来美后，在众多的中美生活反差现象中，“看病贵” 尤其另我费解。作为一个多年从事经济学专业的学者，习惯将供求规律奉为神明。然而，此神为何在医疗卫生上失去灵验或至少不那么灵验？尽管经过这么多年的学习和研究，了解了各种有关的理论和学说，对此问题实际上至今仍没有一个简单公认的答案。

　　从人类历史发展的角度来看，“看病贵” 作为一种社会问题并不是一个历史悠久的现象。它实际上是随着现代医疗科学技术的发展而产生和发展起来的社会问题，而现代医疗科学技术主要是在二十世纪中才发展起来的。例如，人类第一个现代化学药品(治疗梅毒药) 是在1910年出现的，第一个抗菌素(青霉素) 是在1928年发现的。一些现代医疗科学技术的重大发展只是在近几十年中才出现的。

　　在此之前，人类对疾病的治疗手段非常有限，医疗卫生对人们健康和寿命的作用和影响因此也非常有限。在人类历史的很长阶段中，由於医疗科学技术的不发达，医疗卫生和宗教神职、迷信巫术之间有着千丝万缕的联系，医疗卫生主要还是一种社会的慈善事业，还没有成为现代意义上的医疗卫生产业。在那种历史条件下，医疗卫生人员尽管可以靠行医为生，但并不能靠行医发财致富。无法支付医疗费用的穷人通常依靠行医人员或教会的施舍和帮助。而中医中药本身并不昂贵，与现代医药的费用根本无法同日而语。

　　从医疗科学技术对人类健康寿命和生活质量的影响来看，也存在着经济学中通常可见的收益递减规律或成本递增规律的作用。从医疗科学技术的发展过程来看，早期的医疗科学技术主要集中在与公共卫生和防治传染病有关的领域。这些医疗科学技术对人类健康寿命的影响大(收益高)，其本身的生产成本却较低。当现代医疗科学技术发展到治疗疑难病、慢性病、老年性疾病和罕见病，致力于提高人们的生活质量和生命质量时，其收益(特别是表现在寿命上) 便逐步下降，而本身的生产成本却极大提高。因此，从医疗科学技术发展的角度来看，“看病贵” 反映了一种历史发展的趋势，同时也是人类历史发展的一个重大进步。

　　最近读了1993年

诺贝尔经济学奖获得者罗伯特·佛杰尔 (Robert Fogel) 2004年出版的一本著作(逃离饥饿和未成熟死亡，1700-2100：欧洲、美洲和第三世界) 。他在书中研究和总结了人类过去三百年来在财富和健康方面取得的巨大进步，这些进步在经济发达国家特别明显。在财富方面，发达国家的人均收入在过去三百年来增长了五十倍，同时这些国家的人民健康有了极大的改进，人均寿命提高了一倍多。佛杰尔教授将这些进步归之于生产技术进步与人类生理改善两者之间的复杂的交互影响，并将其称之为“技术生理进化” 。鉴于医疗卫生对人类健康的作用，以及人类寿命延长对医疗卫生需求的增长，佛杰尔教授认为，正如在二十世纪上半叶电气化推动了经济增长那样，医疗卫生是二十一世纪的增长产业。通过对高技术产品、技术人才和新技术的需求，医疗卫生将促进经济的增长。

　　与英美等发达国家用了三百年时间将人均寿命增长了一倍相比，中国在近五十年的时间中完成了这一过程，即从解放前人均寿命35岁增长到上世纪九十年代的70岁。人均寿命的显著增长一方面反映了医疗卫生对健康的促进作用，另一方面人均寿命增长造成的人口老龄化又极大促进了人们对医疗卫生的需求。一个平均寿命只有35岁的人口对医疗卫生的需求，显然完全不同与一个平均寿命70岁的人口。前者面临的主要是营养不良造成的疾病、传染病和急性病，而后者主要是慢性病和老年病。对於前者来说，面临的问题主要是经济和社会的不发达，而不是“看病贵” 的问题。只有对於一个人口平均寿命显著提高并达到老龄程度的社会，“看病贵” 才有可能成为一个普遍的社会问题。

　　随着

中国经济在过去二十几年中的飞速发展、人口寿命的增长、以及人们生活方式的改变，中国人口的健康状况和疾病结构发生了巨大的变化。经济发达国家和老龄人口的疾病已经在中国飞速增长，如心脑血管疾病已经成为威胁人们身体健康的头号杀手。中国成年人中有1.6亿是高血压异常患者；此外，6千万肥胖人群、2千万糖尿病患者、和3.3亿吸烟人群都是心脑血管疾病的高危人群。就拿占中国死亡率前三位，并且治疗费用昂贵的恶性肿瘤、脑血管病和心脏病来看，这三种疾病占住院病人的比重从1990年的11% (城市) 和7% (农村)，分别上升为2001年的16%和14%。

　　由此可见，伴随着世界经济一体化、科学技术的飞速发展和在国际间的快速传播，中国在改革以来的短短二十几年中发生的巨大变化，集中地和高浓度地体现了佛杰尔教授提出的“技术生理进化” 的现象。一方面经济和科学技术的发展、生活水平的提高迅速影响着人们的身体健康状况，另一方面人们寿命的延长和身体健康状况的改变又极大促进了人们对医疗卫生和新医疗卫生技术的需求。由此，我们来讨论和分析目前中国的“看病贵”问题，必须将它置于一个历史的和发展的背景下。从这样一个历史的和发展的角度出发，我们可以说，“看病贵” 在解放前的中国还不具备成为一个主要社会问题的条件，在改革开放前也不至於成为太大的社会问题，而只有在改革开放后的今天才有可能成为一个主要的社会问题。

　　放眼世界，“看病贵” 问题在一个国家的严重程度，基本上是与一个国家的经济发展程度相联系的。“看病贵” 问题在经济发展中的国家，随着经济和人们生活水平的提高逐渐产生和发展，而在经济发达国家都在不同程度上、不同形式上、由不同的主体直接承受着“看病贵” 问题的折磨。在一个实行社会

医疗保险的国家，尽管个人并不直接感受，“看病贵” 的问题首先反映和体现在国家财政和税收的困难上。与“看病贵” 相应的资金困难问题，还会体现在“看病难” 上，特别是难于接触到新的和昂贵的医疗卫生技术和治疗手段。而在一个社会医疗保险不发达的国家，“看病贵” 的问题主要由个人以及雇主来承担。美国的医疗费用在全世界最高，其医疗费用占国民生产总值的15%，人均年医疗卫生费用近6千美元，“看病贵” 从整个社会的宏观角度来看，其问题也最为严重。

　　“看病贵” 在经济学意义上反映的是人们对医疗卫生的需求与治疗疾病的资源和手段之间的关系，即有限的资源无法满足需求。只有当医疗卫生科学技术和疾病治疗手段发展到一定的程度，才会出现治疗疾病的资源本身。同时随着人口寿命的增长和疾病构成的变化，人们对医疗卫生的需求才会极大地增长。因此，从历史发展的角度，和从一个社会和国家的宏观角度来看，“看病贵” 作为一个经济和社会问题是历史发展的产物。

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