政府主导应成为医改主流

　　本刊记者 张 妮

　　“现在医疗卫生体制改革正处于关键时期，已经触及到体制性、机制性、结构性的问题，应该采取政府主导的方针，坚持在中央政府领导下全面系统的开展改革，纠正医疗服务当中的市场失灵问题”，3月18日，卫生部政策法规司副司长高卫中在中国发展高层论坛2006年会预备会上明确表示，“以政府作为下一步医改的主导这一立场是比较鲜明的。”这应该 算是对过去一年来围绕医改 “究竟是以政府为主导还是以市场为主导” 的争论给出了一个比较权威的“官方意见”。

　　医改问题根源在市场化

　　“我们医疗卫生体制改革出现了很多问题，这些问题重要的根源就在于我们搞市场化。”北京师范大学社会发展与公共政策研究所顾昕教授在论坛发言中表示。

　　国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在论坛的讨论中也谈到，近几年，由于在卫生事业领域过多的利用一般市场机制，现在高端的发展越来越快，低端越来越萎缩。他认为，问题的根源就是过渡地利用了一般市场机制，或者走了过度市场化的道路，导致了现有卫生资源分配严重不公的局面，医疗卫生资源逐步从农村向城市集中、从经济落后地区向发达地区集中，医疗卫生服务的干预重点也越来越趋向于高端。换句话说，政府缺少必要的投入和干预。

　　葛延风同时指出，过度市场化机制带来的最直观的问题就是医疗服务机构以及相关的药品生产和流通企业全面追求经济利益，医疗服务费用全面攀升，这种情况再加上医疗保障体制覆盖面的全面降低，致使越来越多的中低收入居民无力求医。卫生部第三次卫生服务调查显示，49%左右的人该看病而不看病，29%左右的人该住院而不住院。

　　改革开放之初，中国曾用占GDP3%左右的卫生投入大体满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，很多国民综合健康指标达到中等收入国家水平，被当时的国际机构誉为发展中国家医疗卫生工作的典范。目前，我国卫生支出占GDP的比重已经达到5.6%，在发展中国家属于较高水平，却出现了无力支付医疗费用的情况。

　　20多年来在医疗卫生领域实行的市场化机制导致了政府职能逐渐弱化，公共财政投入比例日益减少。卫生部2005年中国卫生统计提要显示，1980年到2003年间卫生总费用中政府卫生支出的比例从36.2%下降到 17.2%，而同时个人卫生支出的比例从21.2%上升到 55.5%。

　　“目前中国政府在总体医疗费用中政府支出的只占17%，而美国政府支付至少占总需要的45%，几乎是中国的三倍，在中国有一些功能不能实现就是因为没有政府的资金。”世界卫生组织驻华代表贝汉卫在发言中指出。

　　医改新政锁定政府主导

　　在对论坛的背景报告的评论中，贝汉卫陈述了世界卫生组织的建议，认为重要的是中国政府要制定长远的战略，以建立公平的可持久发展的医疗制度，特别是要确定政府在实现这个目标过程中的作用。同时要确保具体卫生政策和重点卫生干预措施要确实有利于广大人民，特别是穷人，政府要制定并贯彻全面、连贯的措施，也需要加强监管。

　　在此之前，2月21日，国务院发文《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，这一指导意见目的在于深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，发展社区卫生服务，满足群众的基本卫生服务需求。

　　万众翘首期待的医改新政终于迈出了第一步，这意味着，以城市社区卫生服务为突破口，我国医疗体制改革将步入一个新的轨道。

　　《意见》中，“坚持政府主导”明确地被列为发展社区卫生服务的五个基本原则之一，同时， “加强对社区卫生服务工作的领导”单列为《意见》的一个部分以示强调，明确指出发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，主要责任在地方政府。

　　对于下一步的改革，高卫中强调要从三个方面着力，更好地发挥政府主导的作用。一是运用行政手段，加强区域卫生规划，医疗机构设置规划，用规划、准入、加强监管、包括信息披露等来改善行政管理。二是运用法制的手段，完善卫生法律体系，严格按照法律规定的条件实行准入，同时制定好下一步

卫生改革的规则。三是运用经济手段，对于卫生服务体系，政府应该加强投入，加强公共筹资，解决公共卫生机构的经费保障和给群众提供基本医疗保障的问题。

　　明确政府主导不等于完全抛开市场，否定市场化改革不等于放弃市场机制的引入。

　　2006年全国卫生工作会议上卫生部部长高强表示，在计划经济时代，发展卫生事业单纯强调政府的作用，忽视市场机制的力量，形成了政府大包大揽的局面，卫生事业发展十分缓慢。在社会主义市场经济体制条件下，我们既要坚持政府的主导作用，加大政府投入力度，承担公共卫生和公共医疗服务的责任；又要发挥市场机制作用，在政府的监督管理下，引导和规范社会资金进入医疗服务领域，扩大医疗服务供给。

　　高卫中在论坛的发言中也指出，应该积极吸引社会资源举办卫生事业，现在卫生服务体系的格局很不理想，公共资源占97%，非公共类的资源大概只有3%左右，这种格局是公立医疗机构一统天下，非常不利于医疗服务卫生体系的健康发展，社会资源可以用资金、用先进的技术来参与卫生服务的提供。

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