|
本刊记者 张 妮
最近，政府在一系列的文件中进一步提出2010年人人享有公共卫生服务和基本医疗服务的要求。针对这一未来的医疗卫生体制改革必须坚持的目标和方向，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风认为关键在于两点，一是要确保所有人的基本健康，二是要突出公共卫生服务和基本医疗服务。
3月18日上午，参加中国发展高层论坛2006年会预备会议的代表和嘉宾们也都对这一目标表示赞同，并且在具体方式的战略性选择上各抒己见。
政府应追加医疗卫生投入已成为共识
“中国政府在医疗卫生事业上的投入过低，似乎是一个众所周知的事实。”北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕指出，他认为，针对看病难、看病贵的问题，一般的公众都把矛头指向医院，尤其是公立医院。公立医院的管理者和医生则反过来指责政府的投入过低，抱怨单靠政府可怜的投入，不仅无法维持医院本身正常运作，甚至无法保障医护人员的基本生存，他们只好赚钱。
世界卫生组织驻华代表贝汉卫在发言中指出，在中国有一些功能不能实现就是因为没有政府的资金，以安全方面的基本医疗服务为例，拿疫苗来说，目前在中国一线工作的人，80%的工资是来自于医疗费，即使是公共领域也是50%来自于医疗费。贝汉卫认为起码这些工资支出应该由政府来支付，由政府来保证这些最基本的功能，这样工作人员就不必从病人身上要钱，也就可以完成他们服务于人民的职责。
与此同时，贝汉卫认为，在医疗保障体制方面，也需要由政府确定基本的医疗卫生服务内容，让人们能够有机会获得最基本的服务，而不要靠自己的“口袋”去支付，至少有一部分基本的医疗服务是由政府出资。
而中国目前医疗保障的现状是，无论在农村还是城镇，大部分居民的医疗问题仍主要依靠个人及家庭的力量。葛延风指出，在农村，随着联产承包责任制的实施，主要基于集体经济而发展起来的基本实现全覆盖的农村合作医疗制度逐步解体。近年来，各级政府开始推进新型农村合作医疗制度，但目前还只是处于起步阶段。在城镇，随着企业制度以及财政体制的改革，传统的职工劳保医疗和公费医疗制度也逐步陷入困境。后几经调整，逐步建立了“统帐结合”的城镇职工基本医疗保险制度。迄今为止，被该制度所覆盖的人口约为城镇总人口的三分之一左右。
顾昕认为，在某种程度上，政府应该追加对医疗卫生事业的投入，已经成为一种共识，问题只是在于追加多少。他举出数据说明，从横向比较来看，如果把卫生总费用中公共开支的比重增加10%，以2003年的6584亿元的卫生总费用为基数那么就意味着公立部门主导的医疗卫生开支将增加658亿元。从纵向比较来看，如果把政府卫生预算占财政支出的比重恢复到1990年的6.07%的水平，以2004年的28487亿元的财政总支出为基数，卫生预算必须增拨439亿元。
同时他指出，政府增加医疗卫生事业的投入是非常必要的，可以即使按照上述数字追加预算，依然处于低水平，无法满足医疗卫生事业发展的需要。因此，更为重要的问题在于政府如何把新增的资金花出去，这将在很大程度上左右我国医疗卫生事业进一步改革的方向，而恰恰在这一方面，有关的讨论并不充分。
葛延风也认为更应该关注投入资源的分配问题，他在为论坛提供的报告中指出，事实上中国目前卫生支出占GDP的比重已经达到5.6%左右，在发展中国家属于较高水平，再进一步增长的余地也不大。中国目前人均GDP也只有1700多美元，而从欧美发达国家的情况看，人均年卫生支出大都在2000～3000美元以上。换句话说，即使我们把所有的财富都用于卫生，都无法达到发达国家的水平。指望这种投入水平解决所有人的所有医疗卫生服务需求是不可能的。“因此，对中国来讲，医疗卫生体制改革的核心是资源分配问题。”葛延风在发言中强调。
医疗保障体系应成为投入重点
“目前最为有力的呼声就是要求政府追加对医院的投入，甚至把公立医院全包起来，充分保障医护工作人员的收入和权益，似乎唯有此，公立医院才能保持其应有的社会公益性。”顾昕在为论坛提交的报告中指出。
同时他认为，这样的做法很不现实，首先要决定是否让所有的医护人员以及医疗机构的收入同其业务量脱钩，不脱钩，便难以遏制医疗服务提供者诱导患者消费的行为。采取脱钩政策，调动医护人员以及医疗机构提高服务质量的积极性又成为新的难题。而更为现实的是，政府现有的财力根本无法把医疗服务业全部包起来，即使政府保障现有医疗机构50%的收入，根据2003年的数据大约为2154.4亿元，这也是我国现有财力、甚至是许多年以后的财力所不能承担的。
因此，顾昕认为，政府投入医疗卫生事业的正确方式是投资于医疗保障体系，引入医疗保障管理者作为医疗服务第三方的购买者，打破医患双向关系主导的结构。同时这样也是间接保障医疗机构收入的一种，因为医疗保障体系中的资金归根结底还是要流入到医疗机构。
在投入医疗保障体系的问题上，葛延风与顾昕是达成一致的。葛延风也提出了一个可供选择的改革思路，以社区卫生服务体系作为服务提供主体，建立一个城乡一体化的覆盖全民的公共卫生和基本医疗服务体系。他强调，需要解决的两个原则性问题就是优先保证所有人的基本健康需求和合理选择医疗卫生服务的干预重点和干预方式。对于后者，首先应当突出公共卫生服务，其次在疾病治疗方面，将医疗资源更多地集中于成本低、效益好的常见病和多发病诊疗，最后就是要注重选择价格低廉的适宜技术。
卫生部政策法规司副司长高卫中在随后的发言中表示赞同。他谈到，政府投入的每一分钱，都应该体现在群众身上，特别是弱势群体的身上。下一步设计医疗改革的政策，应该是按照利民惠民的原则，朝着为群众，特别是贫困群众提供合适的服务这样的方向来设计。“实际上，现在的情况是惠医的政策，是有利于医疗机构发展、无限发展、技术无限提高，行为无法规范这样的政策。卫生服务机构，如果按照现有机制运行下去，这个机构、这个医疗卫生队伍可能会走向毁灭”。高卫中担忧，现在的“趋利”趋势，如果不加以抑制，我们的一支队伍，几代医生可能就会迷失正确的方向，不知道如何做好医疗服务。
针对高卫中谈到的“惠医”“惠民”问题，国务院发展研究中心的一位专家在评论中“要说句公道话”，她认为任何事情也不能片面，中国的大医院并没有盖多少，医疗资源还是紧缺，造成老百姓“看病难”，所以要让老百姓“看病易”，还是要加大对医院的投入和建设，因为投入太少，医疗人员肯定要想办法满足自己的需要。
全民强制性医疗保险还是全民基本医疗保障
未来的医疗保障体系究竟该如何设计，专家的观点还是有所差异。顾昕主张的是全民强制性医疗保险，而葛延风主要的见解是在中国推行全民基本医疗保障，是通过公共筹资的方式，而非保险的方式。
“我们的课题组经过几年的研究，对于未来的改革思路也提出了自己的一些设想，首先应该做的就是强化社区卫生服务，这一点最近党中央、国务院已经连续出台了一系列的文件，召开了一系列的会议，无论是在农村，还是在城市都要强化社区卫生服务，这是实现人人享有基本卫生保健的基础。”葛延风在发言中指出，尽管如此，他仍认为这仅仅是一个必要条件，而非充分条件，“因为即使有了一个完善的社区卫生服务机构和体系，如果不能够解决付费问题，仍然让老百姓自己付费，可能很多贫困地区的老百姓，他们的基本保障问题仍然得不到解决，所以一定要在强化社区卫生服务的同时，构建一个基本的保障体系。我们想了一个基本思路，就是对于社区卫生服务所提供的公共卫生服务和基本医疗服务，由政府付费，让老百姓免费享受。基本医疗服务，可以让个人承担少数的费用，以减少浪费。让所有的老百姓，不分城乡，不分民族，不分穷富，都能够享受到这样一个最基本的医疗服务和公共卫生服务。”
葛延风的建议实际上是通过政府直接财政投入，结合财力和需求等多方面因素，确定包括基本检查手段和基本药物在内的基本服务包，通过补贴供方方式，免费向居民提供公共卫生服务并大比例补贴基本医疗服务。
顾昕认为推动全民医保的两大难题在于制度选择和财务可持续性，而这两个问题又是相互关联的。他指出，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择，一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务埋单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。
对于葛延风所提出的通过公共筹资的全民基本医疗保障模式，顾昕认为这是公费医疗模式在财政上不可行的情势下的一种妥协性的方案。若要实行公费医疗，按照他的匡算，即使是设定20%的高自付率，政府为了满足民众现有的服务需求，根据2003年的数据，公费医疗的开支仍需3447亿元，大约是当年卫生总开支的三倍，财政总支出的八分之一，而事实上，现行卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，并非全部用于看病。作为妥协方案的所谓“基本医疗服务包”，只有在包内的医疗服务和药品方能享受公费医疗的报销。如果这个包很瘪，民众大多数医疗服务的需求还需要自掏腰包，那么公费医疗就失去了意义，一来无法承担医疗保障的功能，二来也无法扮演第三方购买者的角色，变成了徒有其表的摆设。
葛延风则认为构建面向全民的基本医疗保障体系在经济上是可行的，他在发言中指出：“现在很多人怀疑，构建这样一个体系到底需要花多少钱，究竟有没有足够的能力来实现。我们经过了测算，如果以社区卫生服务为基础，向老百姓提供公共卫生服务和基本医疗服务，大概的费用在每年1500亿到2000亿之间，这大概相当于2005年中国财政总收入的5%～7%；相当于2005年中国GDP总量的1%～1.5%，相当于目前中国卫生总费用的1／4～1／3，所以从经济能力上是没有问题的。而且事实上，改革开放初期，在80年代，当时我们人均GDP水平相当低，但是那个时候通过合理的制度安排，已经基本实现了对所有老百姓的基本健康保障，而现在，我们人均GDP翻了好几番，在目前情况下搞‘全民保障’是没有问题的，但是这个全民保障并不是保所有疾病，而是保基本健康。”
而顾昕还是坚持他的全民强制性医疗保险的方式。他认为国家可以继续扮演保险者的角色，在现行制度架构中通过制度调整实现全民医保。而我国目前医疗保障体系的主干中，城市的职工基本医疗保险是强制性的，而农村中的新型合作医疗是自愿性的，需要分别调整。
就城市而言，需要完善现有的制度，将城市所有用人单位的所有从业人员，包括农民工都一视同仁地全部纳入医保体系，参保人可以为家庭中没有工作地成员投保，政府则通过医疗救助制度支持贫困家庭投保。
就农村而言，实现全民医保最可行的措施是同城市一样，将现行的新型合作医疗从自愿型过渡为强制型，为了使新型合作医疗正常地运转起来，让参保农民不至于有吃亏之感，提高其总筹资水平势在必行。
| 
