朱铭来：能不能续保只是百万医疗险问题的一方面

　　新浪财经讯 6月28日消息，由中国保险报业股份有限公司主办的第三届“中国互联网保险大会”今日在京举行，本次论坛主题为“互联网保险：高质量发展新路径”。南开大学金融学院教授、南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来就”新生态，健康险与全流程健康管理“　主题发表演讲。

　　朱铭来表示，百万医疗险能不能够续保？个人感觉这个问题只是一个方面，或者不是特别重要的一个方面，最大的一个问题是此项险种要做，我们跟医院之间一定要有一个比较密切的合作，要掌握医院一手的资料数据。

　　朱铭来还表示，百万医疗险将来如果想做一个可持续的、长期的发展业务，甚至成为某些保险公司长期经营的品牌，我自己个人感觉目前市场上现在这些公司不太适合做这个东西，因为没有医院资源配套的整个配合的措施。

　　以下为发言实录：

　　南开大学金融学院教授、南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来：尊敬的各位来宾，大家早上好。非常高兴能够有机会跟大家做一个交流，感谢我们会议的主办方提供一个非常好的学习交流机会。我想今天的话题，因为是一个命题，我来的时候跟我说是一个命题作文，涉及到健康管理，而且大家如果看会议的手册上还专门点到了HMO在中国能不能够有一个快速的发展，如何有一个快速的发展。

　　这个话题我想大家都比较关注，但是有一个问题就是对于健康管理，对于管理式医疗，对于HMO的概念，我个人感觉这里面有一些说是叫务虚也好，或者叫一些理解不是很清晰的，基本的概念理解可能有一些误差的东西。

　　套用现在流行的一句话叫什么，不忘初心。实际上涉及到一个问题，我想今天就占用大家一些时间，因为我本人在美国留学读书工作了很长时间，这个东西究竟当时他们为什么要搞，这个东西在我们中国该将来怎么去落地，现在还缺乏什么样的土壤或者是缺乏一个什么样的外部环境，我们将来要搞健康管理，要搞保险和健康管理有效的衔接起来，当然我们现在最重要大家关心的是如何通过互联网把这两项东西结在一起，首先这两个东西如果有效的衔接在一起，我想借助这个机会跟大家介绍一下这个话题。

　　实际上这里有一个基本的概念，我们所说的传统上的管理式医疗，这个东西实际上从美国引进的时候，我们基本上大家看重的就是健康管理的功能，但实际上最本质的，我个人感觉是保险跟医疗服务的一个一体化的经营模式，所以这一点需要跟大家做一个解释。

　　有几个基本概念希望跟大家交流一下，第一个就是什么是管理式医疗，这个概念可能有些同事比较熟悉，有些同事不是特别了解，管理式医疗我们拿英文翻译过来一个词，实际上是一个把保险和医疗服务，实际上就是说我们英文里，我专门把原文的含义引用过来，相当于我们说的医疗服务的提供方，把这两方有效的衔接到一起。

　　我个人感觉，这个东西在最初搞的时候，更像是我们的社保部门现在在大力推广的支付方式改革。因为美国的国情大家知道跟中国不太一样，劳动力人口是没有社保的，所以这样的话就涉及到一系列的问题，在没有社保制度的情况下，商业保险在美国扮演了劳动力人口，起到了基本保障的作用，社保只是对穷人和老人，这个大家可能都有所耳闻，基本上有工作的人要不就自己买保险，要不就老板，雇主给你买保险。

　　这种情况下，实际上和医疗机构进行价格谈判，所谓社保部门最关注的支付方式的改革，我们过去是按照服务收费，也就是说医疗服务提供者提供多少服务，你保险方就照章全收，对相应没有任何的费用管控机制和一个合理的定价的机制，调整机制。

　　我们现在社保部门做的事情，最初在美国是通过商业保险来完成的，管理式医疗最核心，最初做的时候实际上是一个，我个人感觉是一个支付方式的改革。大家看一下几个特点，限制医疗服务者的选择和守门人，就是我们说的定点医院，首诊负责制，分级诊疗。还有就是健康管理，因为健康管理是一个比较好的有效的防范风险的措施，能够有效的对费用进行有效的管控，这是健康管理我们引入的概念。还有一个对医疗服务进行总额预算。最后这一条，我个人感觉是我们有所忽略的，前面三个大家都知道，但是最后这一项内容，医疗服务和保险人要有一个财务风险分担机制，我们现在最麻烦的事情，我个人感觉，无论是社保还是商保，将来我们要谈一个一体化经营，谈一个密切合作，最麻烦的事情实际上是一个财务风险的共担机制。

　　大家知道如果对社保比较了解的人知道，社保制定了一套控费机制，让医院照此遵守，往往是什么，上有政策，下有对策，医生说了是你懂医还是我懂医，你们搞的东西还能控制住我，他们有各种各样的方法，但是到底下贯彻落实的时候都会走行，为什么？两方的利益不是一个共同体你控费，医院要受损失，他自然不愿意干。关键问题实际上老百姓说的一句话，最简单的一句话，你控费对我有什么好处。最初我们风险共担的机制在管理式医疗里扮演了一个非常重要的角色，但是这个问题一会儿后面会谈到，由于现在公立医院的体系，这个东西在中国落地是非常困难的，医院财务不允许我们和商业机构有更密切的关系，因为我们的公立医院，名义上讲还是公益性的，还是事业单位，不是企业单位，尽管干的事情比企业还企业，逐利的精神比企业更强，但是名义上讲毕竟受到国家财务各种各样的限制，所以这是一点，跟大家说明白。

　　第二，我们常常谈到过这个词，管理式医疗最具代表性的HMO，健康维护组织，有的时候我们直接翻译过来，是什么？健康维护组织，有人感觉就是健康管理，其实跟大家说这个概念是有点问题的。最初实际上是一个机构，这个机构扮演了一个什么作用？在最初的时候扮演了和保险公司竞争的作用。这一点大家可能没有想象到，1973年美国通过HMO法案的时候，是一个相当于企业法，公司法的方式通过出来的，特殊公司法的方式，特殊企业法的方式，或者叫特殊机构法，最早的时候还不能谈是一个企业，还是一个免税，非营利性的组织。这是个什么概念呢？最初大家知道保险公司面临着和我们中国现在相同的情况，就是我做保险产品，控费如果不得当，最后赔付肯定承受不了，因为医生跟我不是一条心，刚才解释了，医生不是跟我一条心，没有一个好的管控的机制想控费是非常困难的。

　　别说我们商业保险，社会保险有这么大的权利，到了医院控费的时候都感觉到势力，力量远远不及我们大的公立医院，我们公立医院在医改的过程中处于霸气的状态，所以公立医院改革是攻坚克难的研究。这里有一个基本的概念，怎么才能够让保险和医疗能够一体化经营，最初想到的方法是什么，是由医院和医生起来建立一个应当说不叫保险公司，应当说更准确的讲是一个财务管理公司。或者相当于一个自保公司，我个人感觉可能更准确一点。

　　相当于我们这个地区的医生、医院自己发起搞这个HMO，这个HMO是什么？实际上相当于一个财务管理，是一个保险的模式，但是是和传统商业保险去竞争的，因为传统商业保险做不了健康险，没有控费机制，只有大家联合起来做这个东西才有内部的利益的分配机制。所以最初我们是在美国HMO是这样的方式，当然后来经过几十年的发展，跟保险公司越来越融合到一起，保险公司借鉴了HMO很多好的做法，HMO也逐渐从非营利性机构向商业保险化的运作方式发展，40年的过程中有各种各样的发展模式。

　　最核心的一条，目的是什么？是让双方的利益保持一致，互相之间有密切的协作和合作的机制，所以这是一点，跟大家说明白。

　　这里面有一张图大家可以看一下，最早的时候大概在80年代，上个世纪80年代的时候，这是美国商业保险的保险计划的种类，因为它是团体险，美国的商业保险70%以上的业务都是团体险业务。1988年上面那一段，非常黑的一段是传统的医疗保险模式，我们对医院没有太多的控费机制，拿了票据就来报销，按服务收费的方式，在1988年的时候，没有太多控费机制。

　　大家看一下到现在，最底下那一行，传统没有控费机制的保险产品几乎是已经没有了，几乎不存在了，后面有管理式医疗的，像我们所谓的HMO，PPO，因为每一种形式都有些差异，时间的关系不多做解释，有一些差异性的东西。

　　唯独跟大家说明一点，最近这些年有一个最新的发展，那边发紫的那一栏有一类新的产品，2015年占比24%，这个东西是什么，这个东西翻译过来，我个人感觉很像我们现在的百万医疗险，是一个高免赔额，高保障的产品，免赔额很高，保障额度也比较大，很像我们的百万医疗险的方式。大家能够感觉出来这种保险为什么在两个国家最近这些年都有一个比较好的发展趋势，实际上是什么，这种保险产品最大的一个好处，我们把一些低赔付的道德风险因素消除掉，重点以保大病为核心，这是未来的一个发展比较好的势头。

　　本来今天好像下午还有一场专门的百万医疗险，但是我看好像我们计划上，由于有些原因取消了，其实百万医疗险我感觉在中国是值得深度研究的一个方法，现在出现的一些问题，监管部门更多把矛盾放在能不能够续保这些问题。我个人感觉这个问题只是一个方面，或者不是特别重要的一个方面，最大的一个问题是此项险种要做，我们跟医院之间一定要有一个比较密切的合作，要掌握医院一手的资料数据，我个人一直有一个观点，百万医疗险将来如果想做一个可持续的，长期的发展业务，甚至成为某些保险公司长期经营的品牌，我自己个人感觉目前市场上现在这些公司不太适合做这个东西，因为没有医院资源配套的整个配合的措施。现在做相对来说是一个比较盲目的，但是这个东西前景非常大。

　　大家知道我们现在的中等收入阶层的人，实际上我们对于高额保障，医疗保障的需求是非常非常旺盛的，我们有社保，这一点跟美国不一点，因为美国没有社保垫底，我们有社保，但是社保垫底的才是基本医疗，而且社保明确的是说是以兜底线，保基本，保弱势群体为核心。我去年和今年两年的时间，先后承担民政部的课题和人社部门的课题，民政部的课题就是医疗救助，关于低收入人群如何界定，将来对低收入人群医疗界定采取什么样的措施。今年是医疗救助和医疗保险之间如何形成一个有效的衔接，这是人社部门做的研究，这个事情还很有意思，我们去年立项的时候国家医保局还没有成立，今年3月份国家医保局成立了，把五项功能全部整合到一起了，开了句玩笑话，我说我们的课题可以不做了，为什么？过去谈衔接问题，是说两个部门之间如何衔接协调，现在成了一个部门了，题目该改了，不叫衔接，叫如何管理，如何有效的实施管理。

　　但无论是哪一种模式，我们社保针对的人群还是中低收入或者低保人群为核心，至于中等收入阶层以上的人群，这个东西是需要商业保险去做极大的补充。大家知道我们在测算，今年年底我们研究中心要发布一个指数，关于中国医疗保障的保障水平的一个指数，现在比较难测算的就是中等收入阶层以上的水平，别看一个月的收入很高，月收入一万，两万，按我们来说可不算穷人了，如果一个大病来了，很有可能把你的家庭的财务一夜之间搞跨，所以我们要测算一下中等收入的财务脆弱性的问题，所以这种产品是非常好的产品，只看我们将来如何经营，如何发展。

　　时间关系有一些数据不详细跟大家解释了。

　　第三，健康险如何实施专业化经营，我个人感觉，因为刚才主持人谈到了，我们去年10月份的时候有一个征求意见稿，但直到今天那个东西还是征求意见稿，我个人感觉专业化经营其实从2006年，我们第一版的健康保险管理办法就提出这个口号，那个时候我参加了，我2006年参与了第一版政策的制定。专业化经营，我个人感觉组织形式，各个方面，曾经有人说过是不是成立专业的健康险公司，还有人说过，比如说保险公司一定要有事业部，以事业部的编制，健康险以后成为独立的事业部才有资格经营健康险业务。

　　我个人感觉专业化经营组织形式是次要的，最关键的衡量标准要看保险产品是不是能跟医疗服务形成一个一体化的经营，你有没有对医疗服务有一定的控制能力，包括产品的定价，包括产品后期的销售完之后的控费，风险的防范，是不是跟医院之间有一个密切的合作，我个人感觉这是非常重要的。我们随便举个例子，2016年的时候，人身险，寿险公司，包括健康险公司，保费收入是3700亿，专业健康险是1300亿左右，产险290多个亿，产险对健康险业务也非常非常的感兴趣，但实际上我个人始终有一个观点，也许不对，产险公司不太适合搞这个东西，因为你不可能一夜之间培养出一支庞大跟医疗服务相关，能够对接的人力资源的队伍，这是不可能的，我始终这么认为。

　　我们看专业健康险公司，大概的业务占比1/3左右，最有趣的是如果看前三家专业健康险保费收入一共是1300个亿，其中一家大的专业健康险公司自己的保费就达到了1000个亿，这家公司跟大家说，不提也罢，上面也写着。这家公司卖的产品跟我们所谓的保障几乎没有一毛钱的关系，这家公司卖的产品都是高利率的，中短存续期的产品，在2016年大家想一下那个环境，还是在那种环境下通过资产扩张的模式做的业务。其实跟医疗看病的风险保障没有任何的关系。

　　曾经看过一个报道，说中美两国之间做对比，美国的专业健康险公司是如何形成的，是由医院，医疗机构发起，然后再实行专业化经营，在市场上通过竞争业务集中到了一起，专业的健康险公司。我们的专业健康险公司呢？说句不好听的话是政府批出来的，实际上真正的专业领域是有限的，未来我们整个市场结构需要做进一步的调整，因为时间关系本来还有一些数据介绍给大家，不详细说了。

　　最后一个如何完善有利于一体化经营的监管政策，前面谈了很多了，首先从上层基本法开始有一个打通，那个法律可能要超越保险的概念，甚至跟医疗服务整个，我们国家，我了解好像现在在制定，全国人大在考虑制定，至少有一个版本，好像是叫基本卫生法还是叫卫生基本法，类似这么个法律。实际上这里面涉及到将来对医院的财务制度的一系列标准规定，对公立医院也要有一些明确的规定，如何让医疗服务和我们保险更好融合到一起，在更高的层面需要加以明确，再谈下面的经营管理，专业化，配备多少人，监管部门如何对产品进行界定。

　　关于产品的标准我只举一个例子，跟大家说一下，市场上曾经卖过睡优（音同）健康保险产品，这个产品这两年业务不是特别好，有各种各样的原因，时间的关系不详细说。只说其中一件事，当时我们的监管部门制定了一项规则，说此类产品因为国家给了税收优惠政策，所以盈利率要受严格的管控，赔付率不得低于80%，如果低于了80%，说明什么问题？收一百块钱，赔出来的钱没有赔80块钱出去，说明你这个产品有爆利，说明产品定价不合理，要怎么样，要退费，原来定的产品价格定高了，说明我们大量的保险公司做业务的时候，感觉到这个风险太大，当然大不光是这一个因素，就这一项就给各家公司造成了很多的困难，其实跟大家说这个东西跟谁学的，我们又要看一下也是跟美国学的，当年在奥巴马医改的时候拿出一个方案，一模一样的方案，赔付率不得低于80%。

　　大家注意医疗赔付率包括两块内容，一块内容是真正的医疗索赔，看病支出的钱。还有一块内容，分子是医疗赔付还加上一个OR，OR是什么东西？质量改进的一些费用，什么叫质量改进的费用？就是如果你对客户，对投保人做了下列东西改善卫生成果等等，实际上就是我们所谓的健康管理的内容，这个东西是可以打入成本，但是这个东西需要非常细化的管理。你必须要有具体的措施，落脚到实处才能把这个东西做实，有严格的规则。

　　至少在这一点上作为监管部门是充分考虑到健康管理和我们保险产品定价的关系，所以这是一点，跟大家说明。

　　最后一个，如何通过互联网保险突破一体化经营的困局，我们现在有各种各样的困局，财务的，监管的，市场的，我个人感觉这些东西都可以通过我们新技术，互联网突破，就像当年支付宝通过银行的垄断模式一样。如果没有支付宝，我们老百姓永远不会知道货币基金是怎么回事，这种东西需要我们下一步做，这个东西不是我能谈的，这个话题是后面的嘉宾们更擅长的，也是我这次来希望跟大家学习的内容。

　　这是我谈的几点，不当之处，欢迎大家批评指正，

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