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安徽“疫苗事件”警示，中国基层卫生防疫迫切需要回归公共性
□本刊记者 常红晓/文
阜阳“假奶粉事件”惊魂甫定，2005年夏季，安徽省再次因“人命关天的大事”成为舆论的中心。
6月16日到17日，安徽省泗县大庄镇卫生防疫保健所(下称防保所)为该镇2500名中小学生接种甲肝疫苗后，百余名学生出现异常反应，其中一名六岁的小学生死亡。事件发生后，舆论哗然，齐齐指向“夺命疫苗”。
然而，卫生部专家组的调查事实上否定了“疫苗夺命说”。6月30日，卫生部专家组在安徽公布了初步调查结果，认为安徽疫苗事件系“群体性心因反应”(“癔症”)。7月初，卫生部组织专家进行的现场调研，再次证实了“群体性心因反应”的结论。事后的调查也表明，六岁学生的死亡与注射疫苗无关。
虽然直到如今，对疫苗本身的化验尚未给出最后结论，但专家们普遍认为，疫苗的安全性并无问题。
以科学的实事求是的态度观察问题，可知此次安徽疫苗事件的直接后果，并不似一些舆论早先估判之恶性。因为此次风波发生，并非因疫苗质量对一批儿童造成的器质性伤害，只是集体注射方式不当引发了功能性伤害，经过调养完全可以恢复正常。至7月5日，绝大多数儿童均痊愈出院。
然而，由于事件产生的震动，监管部门和舆论对此次疫苗从营销到注射的各环节进行了比较彻底的调查，发现其中的违法违规亦相当显著；不仅疫苗经销商资格存疑操作违规，注射疫苗的防保所在严格的意义上也不具备组织集体接种的必备程序和资质。
没有人相信基层防疫一线出现的违法违规属于绝无仅有的偶然，加强疫苗监管的部署正在安徽乃至全国进行。与此同时，“疫苗风波”还在迫使人们探究出现违法违规行为的深层原因，对于中国基层防疫体制性疾患发出诘问。
市场化“双刃”
熟悉情况的人都知道，此次“疫苗风波”发生，恰逢国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》(下称《条例》)正式实施后半个月。而大庄镇防保所急于给孩子们注射甲肝疫苗，正与此《条例》的新规定相关。
这项6月1日开始实施的《条例》将疫苗分为两大类，一类疫苗是列入国家免疫规划的五种疫苗和政府要求应急接种或群体性接种的疫苗，亦称“计划免疫”疫苗。包括乙肝疫苗、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗和百白破联合疫苗；二类疫苗是没有列入国家免疫规划的疫苗，如甲肝疫苗、狂犬疫苗、乙脑疫苗。
据卫生部政策法规司副司长汪建荣介绍，一类疫苗由省级政府负责采购，通过省级疾病预防控制中心(下称疾控中心)逐级分发；分发一类疫苗不得收取任何费用，县级财政则必须承担疫苗接种的相关经费，包括接种人员的补助费用，所谓“省财政拿大头，县财政拿小头”。
对于二类疫苗，《条例》则有限放开了流通市场。根据《条例》，各级疾控中心和接种单位，可向疫苗生产企业或经批准的药品批发企业直接购买。这就是疫苗流通的市场化步骤。
据悉，卫生部门和各级疾控中心对《条例》出台一直持保留态度。过去，中国的疫苗产品流通和接种基本上都集中在疾控中心系统，所有疫苗由省级疾控中心购买，通过系统内层层加价销售，其经营收入还享受免税待遇。《条例》实施后，二类疫苗销售引入市场竞争，各级疾控中心销售和接种疫苗的收入势必减少。
“损失”还不止于此。过去接种一类疫苗时，疫苗本身虽不收费，但接种单位可向接种对象收取一定的服务费和耗材费。这一度是基层卫生防疫机构的重要收入来源。而《条例》规定，接种单位接种一类疫苗时，不得向接种对象收取任何费用。
严格地区分疫苗接种的公益性部分和市场化部分之后，基层防疫机构压力无形中加大，但“商机”也更为显著。重要的是，国内中西部地区很多县乡政府只能解决卫生防疫人员的基本工资，无力承担一类疫苗亦即计划免疫部分的服务成本，有的县级疾控中心甚至基本工资都无法保证。因此，《条例》实施后，对一类疫苗即计划免疫部分的投入难以保证，靠二类疫苗收入弥补投入缺口，于是显得顺理成章，很容易得到基层政府的默认和支持。
在安徽“疫苗事件”中，肇事者泗县大庄镇卫生院防保所订购甲肝疫苗，既可通过疫苗生产或批发企业，也可以向县级疾控中心购买。但由于县级疾病控制中心的甲肝疫苗价格高，大庄镇防保所就从所谓浙江普康公司经销商——张鹏处购进甲肝疫苗3000支；4.5元购进，25元卖出，其中的“利润”可谓丰厚。
大庄镇防保所作为公共卫生机构“牟利”应受责罚。但如果不能寻根求源，发现基层防疫体系特别是免疫机制的巨大缺陷，这种牟利冲动只能继续存在下去。
“成本回收机制”
计划免疫等公共卫生投入严重不足，始终是困扰中国疾病预防控制的首要问题。据世界卫生组织(WHO)测算，在中国为一个儿童提供全程免疫需30-50美元，而公共财政的投入只能达到40%-50%。
卫生部2004年的调查显示，全国计划免疫预防接种服务费大约为12亿元。有专家指出，相对中国2.5万亿元人民币的GDP而言，这一数字显得微不足道。
北京市疾病预防控制中心的卢莉等人2003年曾对贵州、黑龙江、浙江三省计划免疫成本的筹资现状进行调查和分析。结果发现，这三个不同经济水平的省份有着共同的状况——各级政府对计划免疫的投入与所需的成本相比存在明显缺口，而且越到基层缺口越大。
卢莉等人的调查显示，贵州省乡级政府投入比例仅占计划免疫服务成本的一半，村级只占三分之一。黑龙江省乡级政府投入比例占成本的三分之一，村级则只有10%左右。
中国对计划免疫投入实行分级负担，大部分投入责任在乡镇和村一级。据世界卫生组织2004年测算，中央政府投入只占计划免疫总费用的1%，乡镇和村级财政是计划免疫投入的主体。免征农业税后，乡镇和村级的财政收入锐减，使得本就不足的基层卫生防疫更陷资金困顿。
安徽泗县的情况同样如此。大庄镇防保组目前六个人，正式人员只有四个，每人每月工资150元。这个标准即使在乡镇也是很低的。
在这种情况下，二类疫苗(计划外疫苗)的销售和接种，成为基层卫生防疫机构的重要收入来源。这种通过经营性创收弥补投入不足的做法，被世界卫生组织称为中国独有的“成本回收机制”。
世界卫生组织等机构新近发布了“2004年中国计划免疫国际评审报告”(下称评审报告)。评审报告认为，“中国有一个庞大的成本回收系统来支持常规的计划免疫的费用，……这在其他国家几乎是见不到的。”
“庞大的成本回收系统”所反映的，正是财政对公共卫生投入不足所导致的基层卫生防疫的尴尬处境。
数据显示，近年来，中国的计划免疫覆盖率一直徘徊不前，并出现滑坡趋势，其中部分贫困地区的计划免疫覆盖率已经下降。根据2004年计划免疫接种率的调查，中国十个省的计划免疫“四苗”覆盖率低于政府确定的85%的目标。
世界卫生组织的评审报告指出，虽然“成本回收机制”可以降低政府开支，但贫困人口支付能力有限，收取预防接种服务费，可能阻碍贫困人群享受预防接种服务。报告同时强调，疾病预防控制机构既负责提供计划免疫等公共物品，同时又提供非计划疫苗接种等私人物品，将导致公共卫生机构的异化，并偏离公共服务的初始目标。
2004年，修订后的《传染病防治法》出台，其中，“国家免疫规划的预防接种实行免费”的原则得以明确。然而，缺少了财政的足额投入，这一政策的执行大打折扣。
“如果政府不能增加投入，即使免费的疫苗也不见得能接种到目标人群身上。免疫服务的成本客观存在，基层防疫人员不可能长期无偿劳动，计划免疫覆盖率很可能下降。”卫生部免疫规划专家咨询委员会副主任委员王钊不无忧虑地指出。
实践证明，如果只有部分人群接种某些疫苗，会对公共卫生产生负面影响。比如只有部分人群接种风疹疫苗，会导致人群感染年龄升高，甚至可能引发更严重的先天性风疹综合症。
回归公共性
上个世纪90年代以来，中国的医疗卫生体制开始了一场轰轰烈烈的市场化改革。据有关专家介绍，医疗体制市场化的主要目的是为了解决政府财政负担过重的痼疾，提供覆盖更广、质量更高、价格更低的公共医疗服务。
然而，在市场化的改革过程中，医疗卫生的“公共性”被严重忽视。一方面，应该市场化的部分没有实现充分的市场化，如医药生产流通中的行政性垄断依然没有彻底打破；另一方面，不宜市场化的机构却被强行推到了所谓市场轨道上，其中最为典型的就是卫生防疫机构。
据悉，世界上大多数国家都是通过税收再分配来解决免疫规划的经费缺口。据世卫组织的评审报告，部分处于经济转型期的大国如印度尼西亚、印度、巴西、菲律宾和越南，中央政府资助了大部分或全部常规免疫规划的费用，包括疫苗、设备、消耗性材料和人员花费。
在大多数工业化国家，预防接种通常属于基本卫生服务项目，由社会健康保险支付。在美国，政府会推荐其认定的安全、有效的疫苗，并完全免费提供。
而中国除计划免疫的五种疫苗，经国家批准使用的非计划免疫疫苗达50多种。有专家指出，由此，最需要进行全面防疫接种的儿童，其接种与否将主要取决于父母的经济能力以及疾控中心的实际操作情况，这显然是不利的。
有限的计划免疫经费不足、大批疫苗被推入市场、基层防疫机构财力匮乏，中国基层免疫服务的困境令人忧虑。面对如此现状，许多专家主张基层卫生防疫重回公共性。例如卫生部卫生经济研究所副所长王禄生就主张，应当像九年制义务教育那样，制定最基本的公共卫生保障项目；然后按照项目核算成本，与公共卫生机构签订服务协议。
“在这样的政策框架下，政府购买公共卫生服务，同时监督所提供服务的质量。而如果政府违反服务协议，公共卫生机构也可起诉政府。”王禄生说。
世卫组织专家则提出分步建议，首先，中国应当制定一个全面的关于国家疫苗免疫的多年规划，内容包括预期的资金来源等；其次，计划疫苗免疫的经费应当由中央集中投入，并逐步得到增加；再次，为各级疾控中心提供全额的公共财政支持，包括人员经费和工作经费，逐步取消“回收成本”的做法。
在安徽“疫苗事件”之后，基层卫生防疫应回归公共性已经得到越来越多的专家公认。-
资料
“群体性心因反应”
群体性心因反应，即群体性癔症。它是外界刺激经过个体的心理过程而导致的行为和躯体的变化，主要是一个或少数中心人物引发了整个群体的心理作用。心理暗示的作用是癔症发病的主要原因。患者检查不出器质性变化，所陈述的症状在医学检查中也得不到证实。易受暗示的人群相对而言容易发生心因反应。统计分析表明青少年、女性接受暗示率较高。
心因反应的症状可由暗示而产生，也可通过暗示而使之消失。治疗心因反应一般都是以心理治疗为主，辅以药物或其他综合性医疗措施。
在此次安徽“疫苗事件”中，按照免疫接种的科学规程，群体性预防接种须受到严格审批和监督，接种的疫苗应在独立空间内单独注射。但在此次疫苗接种中，所有的学生在教室内集体注射，这对于年龄尚小的小学生而言，很容易诱发情绪紧张，出现俗称“晕针”症状。而注射人员缺乏足够的经验素质，不长于缓解“晕针”的现象，则导致儿童心理上相互影响，更多癔症发生。
此后，当地政府承诺注射疫苗的儿童可住院治疗，并规定凡是因注射疫苗而住院的每天补助20元。在一名女生在住院期间死亡后，舆论对事件进行大规模报道，直指“夺命疫苗”。更多的学生由于紧张，出现程度不等的异常症状，最多时住院学生高达500余人。此事件成为典型的群体性心因反应事件。
(本文刊于7月11日出版的《财经》2005年第14期)
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