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转自：医学界
撰文 | 燕小六
责编丨汪 航
久经考场的人都听过这么一句话：“临阵磨枪，不快也光”。根据《英国医学杂志》（The BMJ）近期刊文，这句话也适用于医生。
美国哈佛大学医学院研究显示，新手医护首次做婴儿气道插管前的1小时内，如果上级专家能来一场即时特训，会明显提高新人们的成功率。
“在现有资源下，即时培训不会明显增加成本，但能减轻新手医护的学习负担，完全可能被临床广泛采用。”BMJ配发评论称。
即时培训，帮助新手医护更快成长
气道插管被认为是儿科学中最危险的操作之一，稍有不慎就可能造成患儿缺氧、心动过缓等不良事件。
英国皇家麻醉医师学院每隔几年会复盘该国围手术期心脏骤停事件。其2023年年末数据显示，1/4的新生儿、婴儿心脏骤停源于插管失败等呼吸问题。
并且，由于婴幼儿的口腔空间狭小，经验不足的医生很可能接连失败，每一次额外的插管尝试都是对自信心的一次暴击。
哈佛团队想尝试一个解决方案。他们在美国波士顿儿童医院开展单中心非盲研究，招募一群麻醉学“新人”参与其中，包括住培医师、小儿麻醉研究员，以及准备成为注册麻醉护士的护理人员。他们都是临床小白，从没做过≤12个月婴儿的气道插管。
按照设计，对照组遵循常规实践，即新人们完成常规培训，且每次做气道插管时，儿科麻醉主治医师到场指导。
试验组则需在每一次插管前的1小时内，先去模拟病房完成特训。麻醉主治医师会讲解关键步骤，回答个性化问题。培训后、实操前，试验组还要在模拟假人中至少成功插管两次，或训练10分钟。
2020年8月1日至2022年4月30日，153名小儿麻醉新人共完成515例气管插管。其中对照组283例，试验组232例。两组的“一次成功率”有统计学差异，试验组显著高于对照组（91.4% vs 81.6%）。
成功表现在多方面。比如，试验组能用更短的时间、更少的步骤完成插管，还能在可视喉镜引导下，获得更好的气道视野。
医学教育背景不同，新手们的成就稍有变化。在试验组中，住培医师、小儿麻醉研究员、在学注册护士麻醉师的一插就成率，分别是93%、90.5%和81.3%。在对照组中，相关人员的一次成功率分别是81.4%、85.9%和72.7%。
医学是经验学科，实操越多、成功率越高。于是，哈佛团队进一步分析了试验组的优势能维持多久。
结果表明，假设第一轮插管失败了，那在第二、三轮尝试中，试验组的一插就成率仍遥遥领先对照组。直到第五轮，两组的一插就成率才趋同。
试验组在次要终点等方面表现，也强过对照组。比如，试验组的并发症发生率为2.75%，只有对照组的一半（4.71%）。
此外，试验组成员的认知负荷，如心理压力、耗时感受、自认付出和挫败感等，都低于对照组。两组自觉在体力消耗等方面没有差异。
调整后比较不同组别的婴儿气道插管首次尝试成功率。数据为试验组（对照组即参考组）调整后的95%置信区间。SRNAs是在学注册护士麻醉师。图源/BMJ
医生“临时抱佛脚”，有效吗？
“我们的研究结果表明，即时培训能帮助新人更快成长，实现能力达标，提高医疗质量。”哈佛团队表示，这就像运动员、音乐家们的彩排或热身，或会改变临床操作程序，但获益明显。
其实，很多行业都强调“即时强化”的重要性。职业球赛开赛在即，教练会根据对手的强项和自家球员的弱点，让守门员练习花式扑球。
“但在医疗领域，一个任何操作都关乎生死的高风险行业，即时培训鲜见。经验不足甚至为零的临床新手们不得不在认知和实操能力的极限上走钢丝，完成高危任务。”哈佛团队指出。
过往已有研究发现，在临床实践前几周接受培训，效果不如在实操前几分钟“临时抱佛脚”。
10年前，美国埃默里大学团队就提出，非计划地休假一天后，心外科医师的手术表现会受影响，识别、处理并发症的能力似乎弱了，由此患者的住院期死亡风险增加。“如果上手术前，医生们先来一场快速培训，或许能改善结果。这个建议有待进一步验证。”该文称。
2024年初的一项系统评价分析了28项研究，发现即时培训的效果显著。这些研究涵盖多个专业、不同操作，包括多种腹腔镜外科手术、主动脉瘤腔内修复，以及除颤、心肺按压等复苏程序。
该系统评价纳入一项前瞻性、随机的新生儿重症监护病房插管试验，支持即时培训比视频教程更实用。“这和我们的发现一致。我们需要给临床新手们一些热身机会。”哈佛团队称。
在新冠大流行期间，更是有不少医院依靠即时培训渡过难关。
意大利是疫情早期受影响最严重的国家之一。2020年2月至2020年5月，大量患者快速涌入医院，走廊上摆满病床。
该国Maggiore della Carità大学附属医院快速调整，从2020年3月9日开始，每天下午安排4小时强化培训，共持续3周，每次最多30人。就这样，医院整形外科、心脏外科、耳鼻喉科等多科室，300多名医护转型“感染和危重症”。
针对大家关心的效率、成本等细节，BMJ文章比较了传统教学和即时培训，未找到证据支持后者会中断或减慢医疗流程，也不会增加高级专家们的工作负担。
前述系统评价持不同意见。“医疗尽是出乎意料的突发事件。上级专家可不是即叫即到、随时能抽出5-20分钟，帮新人们刷技能。”
“即时培训或许好，但支持的证据级别较低，还需要更多研究。”系统评价指出。
参考文献：
1.Coaching inexperienced clinicians before a high stakes medical procedure: randomized clinical trial. BMJ. doi.org/10.1136/bmj-2024-080924
2.Just-in-time training could be just what the doctor ordered. BMJ. doi.org/10.1136/bmj.q2747
3.The Impact of Just-in-Time Simulation Training for Healthcare Professionals on Learning and Performance Outcomes: A Systematic Review. Simulation in Healthcare. DOI:10.1097/SIH.0000000000000764
4.Just-in-Time Training in a Tertiary Referral Hospital During the COVID-19 Pandemic in Italy. Academic Medicine. DOI:10.1097/ACM.0000000000003575
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：莉 莉
值班编辑：凌骏
（转自：医学界）
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