病历字迹潦草也是一种“法律过错” 后果可能很严重

　　病历字迹潦草也是一种“法律过错”　　

　　李英锋

　　12月12日，由最高人民法院司法案例研究院主办，中国医师协会承办的第十三期“案例大讲坛”在中国医师协会举行，本次研讨会以近期发生的“北大第一医院医闹”事件和各地发生的医疗、医闹纠纷典型案件为样本，研讨涉医违法犯罪行为及医疗损害赔偿纠纷的法律适用问题。

　　在一起案例中，因病历字迹潦草，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容，最终司法鉴定机构出具的鉴定意见为某医院的医疗过错参与度为10%至80%。

　　一直以来，人们往往将医生药方的“龙飞凤舞”或病历的字迹潦草解读为一种职业习惯，将这种问题的负面影响定性为给患者带来困惑和不便。而一些医疗案例告诉我们，药方、病历等字迹潦草，不仅是医德问题，还是法律问题，是一种“医疗过错”或者“法律过错”。

　　药方、病历等媒介是医院诊疗服务过程中的重要信息载体和档案，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）等法律法规和制度，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。仅就诊疗服务行为而言，医生有完整准确记录的法律义务，这种法律义务也是一种对患者的告知义务，对应的是患者对诊疗服务行为的知情权、选择权和监督权。

　　而一旦发生了医疗事故，或者医疗损害赔偿纠纷，病历等诊疗档案资料又是卫生监管部门、鉴定机构、司法机关等认定医疗过错责任、厘清医疗纠纷因果关系的重要证据，医疗机构有病历举证义务，如果病历字迹潦草，不符合病历书写规范要求，难以辨认识别，难以鉴定，就等于医疗机构履行举证义务不完整、不充分、不准确、有瑕疵，根据举证责任原则，医疗机构应该依法承担对己方不利的法律后果。

　　病历字迹潦草不是小事，后果可能很严重。相关医院因病历字迹潦草承担不利法律后果的案例具有很强的法治教育意义，各地各级医疗机构和医务人员应该以此为戒，从中吸取教训，用法律的眼光审视病历书写，认清病历书写的法律性质和后果，敬畏病历书写规则，尊重患者权益，守住规范书写底线，既写好病历，又管好病历、用好病历。

　　尤其是医疗机构，应从三个方面加强病历规范化管理，一是与司法机关、鉴定机关等合作，经常开展以案说法活动，通过医院因病历字迹潦草承担不利法律后果的案例对医务人员进行法治教育，增强医务人员的法律意识、底线意识、风险意识和责任意识，倒逼医务人员规范病历书写行为；二是全面推广电子药方、电子病历书写，从源头减少、遏制病历字迹潦草的问题；三是仿照国家赔偿追偿制度，在院方因病历书写瑕疵承担不利后果后，向有故意或重大过失的医务人员追偿部分或全部赔偿费用。如果认识到位，措施到位，病历书写规范就不会成为一个问题。

责任编辑：李昂