周延礼：加快商业健康保险服务多层次医疗体系建设的步伐|健康保险_新浪财经

　　转自：中国银行保险报网

　　中国银行保险报网讯【记者房文彬】

　　12月14日，由复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心、上海市保险学会与长三角保险专家智库联合主办的“第二届复旦大学普惠保险与创新论坛”在上海举行。全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼在演讲时表示，党的二十大报告指出，“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。”保险业要深入学习贯彻党的二十大精神，持续推进商业健康保险产品和服务的创新，服务我国多层次医疗保障体系建设。

　　三方面仍待改进

　　从保险机构和保险产品结构看，商业健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、护理保险、失能损失收入保险和医疗意外保险等。截至2021年底，我国经营商业健康保险的保险公司共有156家，在售产品超过7000个，覆盖人数超过7亿人。

　　周延礼介绍，从保险市场运行的现状看，2022年前三季度，商业健康保险实现原保险保费收入7699亿元，同比增长3.54%，占保险业原保险保费收入的18.77%；赔付支出2920亿元，占保险业赔付支出的23.16%。健康险业务期末有效保额同比提升8.6%，件均保额高达158万元，保障水平进一步提高。回顾我国商业健康保险近40年的发展历程，与社会主义市场经济体制逐步建立和医疗保障制度深化改革的时代背景密不可分。

　　从保险产品与服务方面看，周延礼认为商业健康保险在三个方面需要改进。

　　首先，商业健康保险的供给与需求不完全匹配。一是重大疾病保险价格偏高，覆盖人数已达3亿人，在目前的居民收入水平下，市场开发潜力小。2020年赔付支出593亿元，仅占基本医保参保人员医疗总费用的2.56%。二是医疗保险表面价格相对低廉，覆盖人数6.59亿人，但是近八成有效保单是短期险，缺乏长期稳定的保障能力。三是突出长期护理保障功能的保险产品仍处在市场拓展阶段，存在叫好不叫座的情况。

　　其次，商业健康保险的经营能力不足。一是盲目抢占市场份额。个别人身险公司在重大疾病保险等长期健康险的定价方面过于激进，定价不足风险隐患较大。部分财产险公司仍然沿用拼费用拼价格的经营模式，不仅扰乱了市场秩序，自身还承保亏损。二是夸大宣传保险责任、隐瞒责任免除等关键条款的问题仍然存在。三是理赔服务不到位。部分保险公司在理赔端存在拖赔、惜赔，甚至不合理拒赔问题。

　　最后，商业健康保险的协同功能发挥不充分。商业健康保险的经营仍处在初级阶段，行业还未能找准与医保部门和医疗机构建立协同机制的切入点，发挥商业健康保险的专业能力。一是在健康管理方面，目前大多数公司仅将其作为销售获客的手段，未能发挥健康管理在疾病预防、慢病管理和康复护理方面的作用。二是在优化医疗资源配置方面，还不能通过提供就医咨询或者倾向性的理赔政策，引导客户选择在指定的医疗机构就诊，减少客户不合理的就医行为。三是在医疗费用管控上，未能借助承办大病保险和经办基本医保，协助医保部门建立完善管控机制，加强对不合理医疗费用的审核。

　　探索中国式健康保险发展模式

　　对于促进商业健康保险高质量发展，周延礼提出四方面建议。

　　第一，加强顶层设计，明确商业健康保险的功能定位。一是研究推动再次以国办名义出台加快商业健康保险发展的指导性文件，全面规划商业健康保险的发展方向和方式，明确商业健康保险在深化医改、服务“健康中国”战略、多层次医疗保障体系建设中的定位和功能、目标和任务，提高相关部委的政策支持力度。二是针对商业健康保险业务的特殊性，借助《保险法》修改，将健康保险提升为与人身保险和财产保险相同等级的保险业务，为推进商业健康保险的专业化经营筑牢法律基础。三是推动《健康保险管理办法》由行政规章上升为行政法规，明确商业健康保险与基本医保相衔接的保障范围，强化商业健康保险的专业化经营要求。

　　第二，规范产品设计，满足多层次的健康保障需求。从提升保障能力入手，重点规范医疗保险产品设计，鼓励健康保险产品创新。一是规范保障范围。不再区分医保目录内和目录外的自付费用，对自付费用提供统一保障；明确住院或门诊保障是必选责任，特药、特殊诊疗技术和齿科等个性化诊疗服务作为附加责任，与必选责任组合满足多元化健康保障需求。二是规范保障水平。研究制定不同类型产品的最低赔付率水平，强化信息披露；已决赔付率低于监管要求的，研究采取返还保费或降低保费等措施。三是试点账户式健康保险。鼓励年轻人群和健康人群为未来的医疗和护理费用积累资金。研究允许被保险人扩展至父母子女等家庭成员，扩大对老年人的覆盖面，一定程度解决老年人投保难的问题。

　　第三，提升专业能力，探索中国式健康保险发展模式。加强商业健康保险发展的基础建设，提升专业经营能力。一是完善行业经营标准。推动健康管理经营标准和商业健康保险药品器械目录的制定和实施，加快研究制定护理人员和护理机构服务评价和管理标准，探索研究医疗机构和医生医疗服务行为的分级评级标准。二是提升专业化经营能力。推动健康保险业务实现分账户独立核算，指导和督促保险公司切实提升专业化经营能力。三是探索专业化经营模式。出台政策鼓励专业健康保险公司发挥保险资金的长期优势，在护理服务、创新药研发等健康产业的薄弱领域和关键环节进行资源整合。

　　第四，加强外部协同，营造优良的发展环境。推动保险行业与医保部门和医疗机构实现有效协同，为发展商业健康保险营造良好的外部环境。一是打通数据共享壁垒。推动保险业信息平台与医疗机构和医保部门的信息系统实现互联互通，充分利用医疗诊断和医保费用等信息，助力商业健康保险提升理赔结算效率，发挥健康管理“治未病”的功用。二是加强社保商保融合类业务监管。加大对大病保险、长期护理保险和城市定制型医疗保险等的规范力度，充分发挥其与社会保险有效衔接、提升保障水平的作用，确保商业化可持续经营。三是加强保险知识宣传教育。深入普及健康保险常识和医保知识，提高各级政府部门和人民群众对商业健康保险的认知度，不断扩大商业健康保险的参保率。