陈辉：完善大病保险筹资机制 宜以网络互助制度试点为突破口

　　文/新浪财经意见领袖专栏作家 陈辉　

3月5日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》印发，改革发展目标部分提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”，第一次明确了网络互助在国家医疗保障制度体系中的定位。

　　非常高兴看到网络互助的意义得到明确，也非常高兴和大家分享2019年所作的一篇政策建议报告：《完善大病保险筹资机制，宜以网络互助制度试点为突破口》。

　　城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是在我国医疗保障的基础上的延伸和拓展，是政府与市场的有效结合，更是我国政府一项创造性的服务民生工程。由政府出资，为百姓投保，解决困难人群的大病问题，是政府救济行为，对社会稳定和扶贫具有重要意义。

　　党的十八大以来，党中央站在全局和战略的高度，积极推进建立城乡一体的基本公共服务提供机制，统一的城乡居民基本养老保险、基本医疗保险、大病保险制度逐步建立。国家发改委公布的数据显示，截至2018年底，城乡居民基本医保覆盖了13.5亿人、大病保险覆盖了10.5亿人，基本养老保险覆盖了9.4亿人；另外，国家统计局公布的数据显示，在这期间，个人医疗费用支出占比从2000年的59%下降到2018年的29%，国家承担了近70%。

　　虽然大病保险已覆盖了75%的人群，但近年来人均医疗费增长率远超GDP、居民可支配收入增长率；居民一旦罹患恶性肿瘤等重大疾病后，在扣除大病保险报销金额之后，个人自负部分加上康复费用约为30万元，导致“因病致贫、因病返贫”的事件仍时有发生。同时，大病保险保障金额的进一步提高也陷入筹资困局。

　　网络互助是一种原始保险形态与互联网的结合，利用互联网的信息撮合功能，成员（类似保险中的投保人）之间通过协议承诺承担彼此的风险损失，最小化成员费用支出。引入网络互助后，有利于化解大病保险保障不足问题，有利于化解居民因重大疾病所产生的财务风险问题，同时也为政提供了大病风险缓冲机制，并分担了政府筹资的压力。这种制度设计为化解大病保险困局提供了新思路。

　　一、网络互助源于相互保险，契合了社会健康保障需要

　　网络互助的理念来自于相互保险。相比于相互保险，网络互助的最大创新是去中介化，所有的成员都通过互联网获取，不预交保费、不设基金、事后付费。

　　相互保险是国际上两大主要的保险组织形式之一，是全球保险市场体系的重要组成部分。2017年全球相互保险保费收入1.31万亿美元，占全球保险市场的26.7%，覆盖人群9.22亿人，相互保险组织总资产超过8.9万亿美元。

　　近年来，党中央国务院高度重视、明确要求加快发展相互保险。2014年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发[2014]29号）提出“鼓励开展多种形式的互助合作保险”。2015年6月，国务院第93次常务会议审议通过《关于大力推进大众创业万众创新若干政策措施的意见》，进一步明确“加快发展相互保险等新业务”。2016年4月，国务院正式批准同意开展相互保险社试点并进行工商登记注册。2016年6月，原中国保监会通过了众惠相互、汇友相互和信美相互等三家相互保险社的筹建申请。2017年，原中国保监会先后通过了众惠相互、汇友相互和信美相互等三家相互保险社的开业申请。至此，中国开展相互保险试点已接近3年。

　　相互保险，从概念上理解，它是指：有着相互合作共保风险的性质、不以营利为目的、秉持着互相帮助的原则，由需要某类同质风险保障的个体或组织联合起来采取相互合作的方式进行交纳保费形成基金、发生灾害时用这笔基金来弥补灾害损失的经济活动，实行“共享收益，共担风险”。

　　从本质上说，“相互”（Mutual Principle）是一种组织体原则，强调的是由成员（又称为社员或会员）拥有，为成员利益服务，而非以商业利润为目的的团体组织运作原则。它本质上可以在各行业中获得应用，如大病互助（合作）社、农业互助（合作）社等，该原则蕴含的“互助共济”理念，与“保险”的“风险共担”的商业模式具有内在的高度一致性。因此实践中，基于相互原则组织起来的团体或者经营实体在保险行业中获得了最大程度的应用。

　　《相互保险组织监管试行办法》（保监发〔2015〕11号）发布之后，网络互助伴随着相保险的试点得到了快速的发展。

　　2018年11月27日，蚂蚁金服联合信美相互推出的大病互助计划“相互保”（相互保险）因产品设计与现有保险监管规定突更名“相互宝”（网络互助），从一款相互保险产品变为一个网络互助产品，经营主体也从一家保险公司变为一家科技公司。2019年11月28日，在“相互宝”正式上线一周年的日子，随QGZX调研小组赴杭州蚂蚁金服对相互宝进行调研。

　　根据相互宝公布数据显示，全国已有超1亿人加入相互宝，也就是说，每13个中国人里，就有一个在享受相互宝的保障，相互宝的用户规模相当于两个韩国的人口数量。在这1亿成员中，1/3来自农村和县域，近6成成员来自三线及以下城市。

　　一年以来，相互宝累计救助了11928位重病成员，给出互助金18.75亿元，其中80后占比36%，90后占比14%，12岁以下儿童占比2%；24%患有甲状腺癌，12%患有乳腺癌，8%患有肺癌，8%需进行开颅手术，7%患有急性心肌梗塞。19%的受助成员因被家人加入相互宝而获助。

　　根据相互宝公布数据显示，2019年相互宝实际人均分摊金额约为30元，远低于188的封顶线。目前，相互宝救助单个成员的人均分摊成本仅为0.002元。

　　根据调研数据显示，癌症治疗平均费用为50-60万，其中基本医疗保险、大病保险承担的金额约为30万，个人自付部分为20-30万；如果再考虑到康复费用以及患病后的收入损失，个人财务成本约为30万。这也是为什么全国因病返贫占贫困人口42%以上。

　　在健康保障领域，除了基本医疗保险、大病保险之外，还有商业健康保险。因商业保险价格相对较高，导致商业健康保险在整体医疗支出中仅占6%左右。大众对健康保障的巨大需求，是网络互助快速发展的原因。相互宝启蒙了大众对大病保障的认知。英国《金融时报》的调查显示，1/3的相互宝用户受访者非常有可能在未来6个月中购买重疾险，在一线城市这个比例更高达55%；而在没有参与相互宝的用户中，这个比例只有22%。

　　除了相互保之外，目前的网络互助平台还有水滴互助、轻松互助、美团互助、点滴互助（滴滴）、灯火互助（百度）等，这些平台目前都游离于保险监管之外。截止2019年9月底，网络互助平台累积注册用户超过了2.62亿，较上季度末增加2400万，累积给出互助金接近50亿元。

　　可见，网络互助已成为社会保险、商业保险之外的一种重要的“互助共济”模式，满足了居民健康保障的需要，更契合了互联网时代的特征，具有较强的生命力。

　　二、网络互助化解大病保险制约因素，为政府解压

　　大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。但是，目前大病保险的发展存在很多制约因素，这些制约因素借助网络互助可以得到妥善解决。

　　一是筹资能力和水平较低，保障能力较弱。大病保险保障功能的提高有赖于保险基金规模的扩大，但各地情况并不乐观，主要原因是大病保险基金依托基本医保基金，没有独立的筹资渠道，筹资水平受基本医保筹资规模和水平的制约。基本医保筹资规模只是根据经济社会发展水平、医疗费用支出情况而扩大，并没有因设立大病保险制度而增加。各地设立大病保险制度后，基本医保基金筹资增长水平基本与往年持平，而且基金分配主要是“保基本”，大病保险基金只占医保基金的一小部分，影响了大病保险保障功能的发挥。

　　网络互助展现了互助的凝聚力。网络互助采取了成员“互助共济”模式，与“保险”的“风险共担”商业模式具有内在的高度一致性。网络互助参与成员不用预交保费，采取了事后分摊机制。因此，对于网络互助来说，不存在事先筹资的问题。

　　平等、团结、互助、和谐是处理我国民族关系基本原则，平等是基石，团结是主线，互助是保障，和谐是本质。互助之所以成为中华民族团结的保障，是因为它是一种极强的凝聚力。汶川抗震救灾和各省市对口支援恢复重建是通过互助实现的，全国各省市对口支援西藏和新疆也是通过互助达到目标的。古人说：“以天下为一家，以中国为一人。”要实现这一目标，非通过互助不可。网络互助是凝聚中华民族的一种重要力量，也是维护国家社会保障体系完善的一种重要力量。

　　二是统筹层次不高，基金抗风险能力不强。大病保险统筹层次越高，越有利于调剂余缺，提高基金使用效率，发挥大数法则分散风险，也便于居民异地结算。然而，目前大多数地方实行市（地）级统筹，只有个别地方实行省级统筹，削弱了保险基金抗风险和共济能力，造成基金浪费。大多数地方大病保险仅限于城乡居民，还没有覆盖城镇职工。

　　网络互助展现了互助的平衡力。网络互助借助互联网实现了全国甚至全球范围内的“互助共济”，解决了大病保险因统筹层次不高可能产生的风险集聚问题，保证了风险的分散。

　　改革开放以来，尤其是实行市场经济以来，过分强调竞争，对互助重视不够。尤其是不平等、不公平竞争普遍存在，造成地区之间、城乡之间、阶层之间、行业之间差距拉大，个人收入悬殊，贫富差别巨大。

　　具体的大病保险，如何缩小贫富差距、地区差距、城乡差距所导致的“看病难、看病贵”问题？如何确保国家朝着公正、和谐的方向发展？网络互助不失为治病良方之一。解决大病保险筹资能力和水平较低、保障能力较弱等问题，只有通过互助的方式才有可能。网络互助绕开了“竞争”的商业保险，通过互联网方式运作，实现了运营的透明和成本最小化发。因此，网络互助是提高大病保障、稳定社会的一种重要力量。

　　三是商业保险机构控费能力和水平不高。有许多地方商业保险机构尚不能有效遏制过度医疗，对医疗行为不能适时、全程监控，专业有事无法充分发挥。主要原因：受医保部门、医疗机构抵制等影响，许多地方商业保险机构不能与医保部门、医疗机构在经办业务相关数据方面实现信息共享；各地医疗机构信息系统多样化，增加了商业保险机构监督成本；商业保险机构本身能力和水平有待提高。

　　网络互助展现了互助的协同力。网络互助采取了固定的收费模式和公示制度，保证了经营的透明性和数据的真实性，解决了大病保险运营主体商业保险机构控费能力和水平不高的问题。

　　竞争和互助是相辅相成的，两者缺一不可。现代人类社会的竞争与动物界中的“生存竞争”有质的不同，平等竞争、公平竞争是现代竞争的主要特征。只强调竞争，尤其是不公平的竞争，必然会造成社会矛盾激化，进而发生社会分裂和国家动荡；过分强调互助，必然产生依赖意识，养成等、靠、要观念，社会也将停滞不前，如西方某些高福利国家发展缓慢的原因之一是公民过分依赖国家。具体到大病保险面临的商业保险机构控费能力和水平不高问题，显然既要强调竞争，更要强调互助。

　　四是大病风险共同分担机制不健全。不论是2012年的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）还是2015年的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）均明确指出，“要形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制”。但从各地实际运行情况来看，许多地方甚至是单独由商业保险机构承担。许多地方主要甚至把大病保险基金风险转嫁给商业机构。许多商业保险机构难以实现“保本微利”，处于亏损状态。

　　网络互助展现了互助的软实力。网络互助采取了成员“互助共济”模式，所有费用由成员自行承担，有助于缓解目前大病保险筹资问题。

　　经济实力和军事实力为硬实力，而文化和价值观等为软实力。一个国家的综合国力，包括硬实力和软实力两个方面。只有硬实力和软实力协调发展，综合国力才有可能持续、健康地向前发展。“仁爱”是儒家思想的核心观念，也是传统中国人的核心价值之一。所谓仁爱，就是以互助作为人际关系的核心。“五常”以“仁”为首，表明儒家文化是以互助为基本原则的文化。孔子所说的“仁”是一种建立在平等基础上的互助互爱的人际关系，他主张“已欲立而立人，己欲达而达人”。用今天的话来说就是：互助互利、共同发展、共同富裕。因此，网络互助是“仁爱”的表现形式，是中华文化的核心价值之一。在大病风险共同分担机制不健全现状下，网络互助的发展对于大病保险制度的完善具有极强的影响力。

　　综上，网络互助具有普惠金融的特点，可以紧密结合人民群众实际保险需求，开发便捷、实惠，具有互助共济特色的产品，提高大病保险服务的覆盖面、可得性和满意度。

　　三、网络互助靠的是公信力，需要从民主金融的高度加以规范

　　网络互助的理念类似于比特币，实现了组织与权利的创新。既然是组织与权利的创新，就要解决自己的公信力问题。因为参与资格问题、民主管理问题、有效决策问题、损失认定问题等，都需要公信力支撑。

　　为了保证比特币的公信力（替代贵金属和国家信用），比特币创始人中本聪为实现点对点的电子现金系统而提出和构建了区块链方案，可以在没有中央数据库的情况下实现多点数据的可靠传输、存储和更新。

　　区块链，代表了一种去中心化的数据组织、存储和管理方案。为了解决这种方案的公信力，区块链引入了竞争性审核机制。比特币有一套成熟的机制，保证其公信力。那么，网络互助如何保证自己的公信力呢？显然不是简单的把网络互助置于区块链之上这么简单。

　　为了网络互助的规范化运作，需要把网络互助上升到民主金融（民主保险）的高度进行思考。

　　民主金融的概念由著名经济学教授罗伯特·希勒提出，内涵在于：①金融要为每个人而不是部分人服务，人人都能从金融活动中平等获益；②金融体系的目的是管理风险、降低不公平，提高所有人的福利；③应鼓励人们从事金融业，或参与金融创新为社会谋福利；④法律监管应加深人们对金融运作知识的了解，为公众提供更为可靠的信息；⑤达成上述目标的途径在于金融创新。

　　针对我国网络互助实际情况，我们认为：网络互助具有鲜明的时代特征，具有民主金融的特点，满足了社会健康保险需要，蕴含巨大的爆发力，契合了民众的呼声；因此，我们需要尽快对网络互助进行定性，更需要从理念、技术、渠道、法律等一揽子革新。尤为重要的是，网络互助从根本上改变金融权力过于集中的局面，在现有社会保险和商业保险之间架起了一座桥梁，其不仅包含了普惠金融的构成要件，是对普惠金融的发展和提升，更是满足了当下金融创新的“草根”诉求。

　　四、网络互助本质上是保险，需要从普惠金融的高度加以监管

　　网络互助是一种原始保险形态与互联网的结合，利用互联网的信息撮合功能，成员之间通过协议承诺承担彼此的风险损失，为了避免了个体负担过重，约定单次互助金不超过若干元，并规避了偿付能力问题。

　　网络互助平台利用互联网的信息撮合功能，进行了两点创新：

　　一是交换风险协议，类似于交互保险制度（Reciprocal），即没有法人实体，成员之间通过协议承诺承担彼此的风险损失。

　　二是个体风险总额控制，例如单次互助金不超过3元，从而避免了单个个体负担过重，并规避了偿付能力问题。而传统保险的确定期限、确定保额制度，要求较强系统化风险控制能力。

　　这种模式在保险的发展历史上，并不特殊，其实就是保险的原始形态。其收费方式，相当于教课书上的“课赋制”或“摊收保费制”，通俗的讲叫“即收即付”。但由于互联网的高效交互，大大提升了其扩展成员以及支付征收的效率，因此具有更强的活力和生命力。

　　德国《保险企业监督法》第15条对“相互保险公司”有明确定义“社团法人按照相互性原则保障其成员，并获得主管监督机关授权经营业务而以法人组织形式存在者，称为相互保险公司”。

　　德国《保险企业监督法》规定，为了让投保人明确其作为公司成员在公司理赔、亏损或者清算时分担债务的最大限度，相互保险公司章程中须载明公司是按照“预缴保费制”还是“摊收保费制”进行经营。

　　我国《保险法》第二条规定“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”

　　《保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”

　　可见，《保险法》并没有强调是“预缴保费制”还是“摊收保费制”。显然，按照这些内容，网络互助的创新没有摆脱“保险”二字，我们也没有更好的关于网络互助的解释。

　　依照德国《保险企业监督法》第156a条规定，如果一个相互保险团体在章程中规定保留追缴会费或者减缩保险请求的权利且该团体的年会费收入未超过联邦财政部长按照法规授权，为贯彻欧盟关于保险业的政策而确定的金额，则无须进行登记。但是，如果该团体经营强制责任保险或信用及保证金保险业务，则不能豁免登记。显然，网络互助可以不用登记，但是需要监管部门的豁免。

　　综上，我们找不到网络互助不是保险的依据，所以网络互助无论是从本质上，还是从国际保险监管上来看，网络互助必须定义为一种“保险”，一种普惠保险。

　　为修正现有金融体制的弊端，许多国家、机构乃至个人已经积极开展新型金融实验，相关学者也从理论上对金融回归“全社会财富托管人”的理念进行了探讨。其中最引人注目的是普惠金融实践和金融民主化尝试。前面已经介绍了网络互助是金融民主化的一个尝试。

　　网络互助的出发点正是为了能有效、全方位地为社会所有阶层和群体提供服务的保险保障体系。由于富裕群体普遍比较容易获得全面的保险服务，网络互助实际上侧重于弱势群体或低收入人群，目的是使这些群体中有真实需求的人，能够以合理的价格，方便和有尊严地获取全面、高质量的保险服务。

　　五、培育网络互助发挥作用制度环境

　　网络互助，无论是从民主金融还是普惠金融的角度来看，都属于保险范畴。所以，我们不能再回避网络互助归属的问题。受制度环境和供需双方因素制约，网络互助制度在我国发育还处于“萌芽期”，还面临诸多困难和障碍。

　　我国要完善多层次现代保险市场体系，不应让网络互助缺席！引入和发展网络互助，有利于突破保险业现有的商业模式的局限，改变当前市场主体类型相对单一的现状，打造更加专业化、差异化、特色化、多元化的保险市场格局。

　　针对网络互助这种新兴模式，我们需要给与更大的发展空间。例如，针对网络公益（大病众筹）的快速发展，民政部依据《慈善法》以及《慈善组织互联网公开募捐信息平台基本管理规范》《慈善组织互联网公开募捐信息平台基本技术规范》指定了20家互联网募捐信息平台。

　　相反，针对网络互助的快速发展，保险监管部门却是在划清保险与网络互助的关系：

　　2015年10月28日风险提示，官网公布《关于“互助计划”等类保险活动的风险提示》；

　　2016年4月1日送阅信息，内部文件《建议关注互联网公司涉嫌非法经营保险业务存在的风险》；

　　2016年5月3日答记者问，官网公布“保监会有关部门负责人就‘夸克联盟’等互助计划有关情况答记者问”；

　　2016年11月3日答记者问，官网公布“保监会有关部门负责人就网络互助平台有关问题答记者问”。

　　2016年12月26日公开发文，原中国保监会发布《关于开展以网络互助计划形式非法从事保险业务专项整治工作的通知》。

　　至此，网络互助彻底与保险“脱钩”，网络互助向保险的第一次靠近失败。“第一次靠近”，保险监管部门的主要目的是严格划清互助计划与保险产品的界限，防范消费误导。

　　2018年9月6日，信美相互向银保监会报备“信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险”；

　　2018年10月16日，信美团体重症疾病保险产品以相互保大病互助计划形式在支付宝平台上线，“相互保”诞生。

　　2018年11月27日，“相互保”上线一个多月，“参保”人数突破2000万，随后这一产品因涉嫌违规被银保监会责令停止销售，“相互保”过渡到“相互宝”。

　　2019年4月12日，银保监会就“相互保”事件对信美人寿作出了处罚决定，“相互宝”安然无恙。

　　至此，网络互助向保险的第二次靠近以失败告终，网络互助开始进入“相互宝”时代，步入疯狂的发展阶段。“第二次靠近”，监管主要的目的还是严格划清互助与保险的界限，净化其所监管的互联网保险市场。

　　显然，网络互助目前的制度环境不利于网络互助的快速发展，更不利于网络互助作用的发挥。为此，建议如下：

　　一是明确网络互助的保险性质。就目前的网络互助而言，保险监管部门没有明确说明其性质，导致了诸多混乱。因此，必须明确地给予定性。如果能够从多层次医疗保障体系建设的思路考虑这一问题，并基于现行基本医疗保险制度安排和经办服务体制，则应当将网络互助定性为大病保险补充，明确网络互助是商业保险和社会保险的过渡，确定网络互助纳入保险监管。作为大病保险补充的网络互助，其职责是解决基本医疗保险、大病保险所不能解决的部分医疗费用。

　　二是明确银保监会为网络互助的监管机构。既然明确了网络互助的保险性质，相应的也需要纳入银保监会监管范围。网络互助的后付费性质，虽然不会产生金融风险，但如果运作不当可能会产生社会风险。如果不纳入银保会监管，这对于网络互助的长远发展不利，网络互助平台无法做长远的打算，也谈不上发挥互助共济的作用。

　　三是在《保险法》中对网络互助进行规定。网络互助的合法性需要上位法的支持，相互保险已经试点三年，网络互助本质上属于相互保险，因此建议参照国际保险监管规则，在《保险法》修订时明确股份制保险、相互保险、网络互助的区别，明确三种形式的作用，健全我国多层次保险体系。

　　四是创新网络互助监管方式。如果完全按照现有保险监管模式进行监管，这与普惠金融、民主金融的发展相差甚远，更与互联网文化无法契合，注定网络互助也不会得到快速发展。因此，在明确网络互助的保险性质、明确银保监会为网络互助的监管机构、明确《保险法》中对网络互助进行规定的基础之上，我们还要创新网络互助监管方式，关键是强化网络互助的“契约关系”，而不是“保险关系”，真正体现“共享、合作、互助”理念。

　　(本文作者介绍：央财国际研究院院长)